Le procedure che generano aerosol, conosciute con l'acronimo inglese AGPs ("Aerosol Generating Procedures"), si riferiscono a una serie di interventi clinico-assistenziali che coinvolgono l'apparato respiratorio e portano alla produzione e dispersione nell'aria di goccioline di diverse dimensioni (tra 0,01 e 1000 micron), a seconda del tipo di procedura. Queste goccioline, composte da acqua e muco, possono potenzialmente contenere microrganismi. Le goccioline con diametro inferiore a 5 micron sono particelle molto leggere che, non rispondendo alla legge di gravità, non si depositano sulle superfici ma rimangono sospese nell'aria, rappresentando una modalità di trasmissione di microrganismi potenzialmente patogeni.

Approccio pratico per definire le procedure che generano aerosol

La dispersione delle goccioline durante l’atto respiratorio avviene normalmente nella fase espiratoria, soprattutto quando stiamo parlando, cantando, starnutendo o tossendo. Questo processo è favorito dal passaggio dell’aria ricca di anidride carbonica lungo le mucose dell’albero bronchiale, dove si è depositato il muco.

Durante la fase espiratoria, i bronchioli, ovvero i rami più piccoli delle vie aeree inferiori, collassano, specialmente quando si tossisce e l’aria nel suo passaggio trasporta all’esterno dal tratto respiratorio piccole goccioline di muco contenenti microrganismi potenzialmente patogeni.

La quantità di goccioline emesse dipende dall'intensità dell'atto espiratorio: parlare a bassa voce genera un flusso piccolo ma costante di particelle, mentre parlare ad alta voce, respirare pesantemente e tossire ne produce molti di più.

Una volta emesse nell'ambiente, le condizioni circostanti, insieme alla velocità di emissione, possono favorire la dispersione e l’evaporazione del contenuto umido delle goccioline, riducendone le dimensioni.

Attività umane come camminare lungo un corridoio possono creare vortici che trasportano le particelle. Anche i meccanismi di termoregolazione del corpo, disperdendo calore nell’ambiente, favoriscono il movimento delle particelle. Il microclima degli ambienti interni può favorire ulteriormente i processi di dispersione ed evaporazione.

Le particelle di dimensioni inferiori a 5 micron rimangono sospese nell’aria e possono essere inalate da altri soggetti durante la fase inspiratoria e, attraversando l’albero tracheo-bronchiale, raggiungere gli alveoli.

Le particelle di dimensioni inferiori ai 20 micron possono perdere la componente umida formando aerosol grazie a condizioni ambientali favorevoli come la temperatura o i flussi ventilatori. Le particelle di diametro superiore a 20 micron non raggiungono il tratto respiratorio inferiore, ma si depositano sulle superfici del tratto respiratorio superiore.

La dicotomia tra particelle inferiori a 5 micron e superiori a 5 micron, che ha determinato la classificazione delle vie di trasmissione dei microrganismi responsabili delle malattie infettive respiratorie, è oggi ritenuta arbitraria proprio perché come già sottolineato la dimensione delle goccioline è molto varia (tra 0,01 e 1000 micron).

La combinazione di questi fattori aumenta il rischio di trasmissione. Ad esempio, l’intubazione produce meno aerosol della tosse, ma costringe l’operatore a stare molto vicino al paziente, esponendolo a una maggiore carica infettante.

Queste considerazioni hanno portato alcuni autori a suggerire che dovremmo parlare più di “pazienti che generano aerosol” piuttosto che di “procedure che generano aerosol”.

Identificare e aggiornare le procedure che richiedono misure di prevenzione da “aerosol” è ancora oggetto di studio. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha elencato nel 2021 le procedure che potenzialmente generano aerosol (tale elenco è solo in parte condiviso da alcuni autori).

Strategie per mitigare il rischio

Vengono suggerite alcune strategie per la mitigazione del rischio che riguardano le scelte strutturali e ambientali, i DPI e l’esecuzione della procedura.

Aspetti strutturali in relazione alla tipologia e alla disponibilità della struttura

• Camera singola
• Camera a pressione negativa
• Numero limitato di persone che accedono alla stanza
• Porte chiuse per un tempo definito dopo il termine della procedura
• Tasso elevato di ricambio dell’aria nella stanza (CDC suggerisce per le terapie intensive 6 ricambi l’ora e per le sale operatorie 15 ricambi l’ora)

DPI

Per quanto riguarda i dispositivi di protezione dell’operatore si suggeriscono:

• Facciale filtrante FFP3
• Sovracamice impermeabile
• Protezione degli occhi (visiera/schermo facciale/occhiali)
• Guanti

Esecuzione della procedura

• Deve essere eseguita da operatori più qualificati
• Da valutare procedure alternative che riducono la produzione di aerosol