Nel giugno 2022 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha prodotto un promemoria di cinque pagine per ricordare gli elementi chiave e i consigli per l’implementazione delle precauzioni standard. Rispetto alle misure che tutti noi conosciamo, che fanno riferimento alle raccomandazioni del CDC di Atlanta, vengono proposte alcune interessanti integrazioni.

Prevenzione rischio infettivo: precauzioni standard Oms aggiornate

Le precauzioni standard nascono come risposta alla protezione dell’operatore dal rischio di contrarre una infezione in un paziente asintomatico, inizialmente identificate come precauzioni universali (1985-1988), in risposta all’epidemia da HIV, diventano precauzioni standard nel 1996 con la revisione delle linee guida del CDC sulle misure di isolamento

Mentre le precauzioni universali erano rivolte alla tutela dell’operatore dal contatto con il sangue le precauzioni standard identificano nel contatto con tutti i fluidi corporei (es. urine, feci) il rischio per l’operatore di acquisire una infezione, sulla base anche delle indicazioni che provenivano dalle raccomandazioni proposte da un gruppo di internisti americani identificate come isolamento da sostanze corporee (1987).

La revisione delle linee guida del CDC del 2007 vede integrare le misure di protezione dell’operatore con le nuove raccomandazioni “sull’etichetta della tosse/l’igiene respiratoria”.

Il rischio per gli operatori, si evidenzia con questa integrazione, non viene solo più dal contatto con i fluidi di pazienti asintomatici o da superfici contaminate ma anche da pazienti sintomatici che tossiscono, starnutiscono o con congestione e secrezioni nasali. Ma le linee guida del 2007 vedono anche l’introduzione di misure a tutela del paziente con le raccomandazioni sulle pratiche di iniezione sicura e le pratiche per il controllo delle infezioni per procedure speciali di puntura lombare.

La diffusione delle multiresistenze antibiotiche ha fatto intravedere in queste misure la risposta più semplice e utile per prevenirle. Le precauzioni standard con il tempo sono quindi diventate le misure di base per la prevenzione e controllo del rischio infettivo a tutela dell’operatore e dei pazienti, in questa chiave di lettura ci vengono proposte nel giugno 2022 dall’Oms.

Si legge infatti che le precauzioni standard mirano a proteggere entrambi: gli operatori sanitari e i pazienti riducendo il rischio di trasmissione di microrganismi sia riconosciuti che non riconosciuti.

Sono lo standard minimo per la prevenzione delle infezioni e per le pratiche di controllo (IPC) che dovrebbero essere utilizzate da tutti gli operatori sanitari, durante la cura di tutti i pazienti, sempre, in ogni ambiente. Se applicate in modo coerente le precauzioni standard, possono impedire la trasmissione di microrganismi tra pazienti, operatori sanitari e l'ambiente.

L’Oms ci propone l’elenco degli elementi chiave che rivedono quello che tutti noi conosciamo con riferimento alla indicazione del CDC di Atlanta con quattro importanti novità.

Il documento ci propone in estrema sintesi, le indicazioni rivolte alle organizzazioni per la loro implementazione che fanno riferimento agli aspetti strutturali e organizzativi e gli elementi chiave per la pratica quotidiana.

Le prime sono rivolte ai “decisori” coloro che devono mettere in condizioni la struttura, il modello organizzativo e le risorse affinché queste misure possono essere applicate dagli operatori.

I secondi sono rivolti al singolo operatore perché identifichi quei comportamenti virtuosi per la prevenzione del rischio.

Valutazione del rischio

La prima novità è rappresentata dalla valutazione del rischio, da effettuarsi sempre prima di ogni interazione con l’assistito. Valutare il rischio vuol dire applicare quelle misure e soprattutto quelle “barriere” affinché tutto il corpo dell’operatore, non solo le sue mani, ma anche le braccia, il tronco e il viso siano protetti dal contatto con i fluidi corporei che rappresentano la via di diffusione dei microrganismi da distretti corporei infetti o colonizzati dell’assistito.

Tale valutazione prescinde dalla conoscenza della microbiologia o delle malattie infettive, ma deve tener conto nella scelta delle misure protettive:

• Della procedura che si andrà ad effettuare (es. prelievo ematico: potenziale contatto con sangue; inserimento catetere vescicale: potenziale contatto con le urine ecc.)
• Degli eventuali segni e sintomi del paziente (es. tosse, ferite aperte, ecc.)
• Delle condizioni strutturali (es. camera singola, ambiente di pronto soccorso, ecc.)
• Delle competenze dell’operatore (es. neoassunto, operatore in formazione, nuova procedura ecc.)

Le organizzazioni devono formare gli operatori a un modello di applicazione delle precauzioni standard attraverso la “valutazione del rischio nel punto di assistenza”. I facciali filtranti, seconda novità dopo la valutazione del rischio. Già nella revisione delle linee guida del CDC (2007) si era compreso, dopo la prima epidemia (2003) da Sars-CoV1, che il rischio infettivo per gli operatori sanitari veniva anche dai microrganismi presenti nel tratto respiratorio degli assistiti quando questi erano sintomatici (es. tosse o secrezioni nasali, ecc.) e si erano così introdotte nuove precauzioni per questa via di diffusione (galateo della tosse e igiene respiratoria).

Con la pandemia da Sars-CoV2 si sono estese le misure di protezione verso questa via di trasmissione legandola a quelle procedure che generano aerosol e che quindi possono produrre droplet nucleici (goccioline inferiore a 5 micron) che, per la loro dimensione possono raggiungere gli alveoli e aumentare le probabilità di infezioni delle basse vie aeree.

Per queste procedure devono essere indossati correttamente il facciale filtrante, un DPI che è indicato come misura di prevenzione per le malattie infettive che si diffondono per via aerea (es. TBC polmonare)

L’Oms elenca le procedure che generano aerosol, quali: intubazione tracheale, ventilazione non invasiva (ad esempio, pressione positiva delle vie aeree BiLevel, pressione positiva continua delle vie aeree), tracheotomia, rianimazione cardiopolmonare, ventilazione manuale prima dell'intubazione, broncoscopia, induzione dell'espettorato mediante l'uso di soluzione salina ipertonica nebulizzata, odontoiatria e procedure autoptiche.

Le ultime due novità sono rivolte entrambi alla prevenzione del rischio durante le pratiche invasive, cioè quelle pratiche, come gli accessi vascolari o una ferita chirurgica che creano una via di “interazione” tra l’ambiente e la cute dell’assistito ricchi di microrganismi e i nostri organi interni che non essendo a diretto contatto con il mondo esterno vivono fisiologicamente bene senza nessuna interazione con i microrganismi.

Le misure di prevenzione delle pratiche invasive entrano così a far parte delle precauzioni standard. Nelle raccomandazioni del CDC del 2007 se ne faceva riferimento in relazione solo a due pratiche invasive: le pratiche per le iniezioni sicure e per il controllo delle procedure legata alla puntura lombare con la revisione.

L’Oms dando indicazioni per la tecnica asettica e la decontaminazione e il ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili introduce gli elementi di base delle misure di prevenzione nella gestione e inserimento di dispositivi medici invasivi o per quelle pratiche che interrompono l’integrità del mantello cutaneo e delle mucose.

Tali misure devono evitare o minimizzare l’ingresso dei microrganismi in quei distretti corporei normalmente sterili attraverso:

• Una corretta antisepsi cutanea
• Una tecnica no-touch che non contamina di dispositivi medici sterili e i tessuti
• L’utilizzo di dispositivi medici riutilizzabili correttamente ricondizionati

Queste raccomandazioni offrono risposte di prevenzione del rischio infettivo sulla base delle conoscenze delle modalità di diffusione e sopravvivenza dei microrganismi, ma per la loro implementazione è vincolante tener conto di specifiche normative correlate ai processi di prevenzione e controllo del rischio, quali:

• La normativa sulla sicurezza dei lavoratori per quanto riguarda la valutazione del rischio e la scelta dei DPI e le eventuali verifiche sul corretto indossamento
• La normativa sulla gestione dei rifiuti speciali
• La normativa sul ricondizionamento dei dispositivi medici sterili

Tali norme non sono in contrasto con le indicazioni contenute nel documento Oms, ma entrano nello specifico dei singoli processi (es. fasi del processo di sterilizzazioni), contestualizzano l’utilizzo dei dispositivi di protezione e le responsabilità per la protezione dei lavoratori, rendono sicura la gestione dei rifiuti speciali definendo regole sia per il produttore che per chi dovrà coordinare il suo smaltimento in maniera da evitare rischi per la comunità e per l’ambiente.

Indicazioni alle organizzazioni per l'implementazione

Politica sanitaria

• Promuovere un clima di sicurezza
• Sviluppare politiche che facilitino l'attuazione delle pratiche di infection prevention e control (IPC), cioè di prevenzione e controllo del rischio infettivo
• Fornire risorse per i programmi IPC e per l’applicazione delle precauzioni standard

Valutazione del rischio

• Formare gli operatori sanitari sul riconoscimento e la valutazione precoce del rischio di esposizione a sangue e fluidi corporei – incluso secrezioni/escrezioni, schizzi e/o aerosol e contatto con superfici contaminate
• Formare gli operatori sanitari sulle azioni per ridurre il rischio di esposizione ad agenti infettivi
• Eseguire una valutazione del rischio all'interno delle strutture sanitarie in relazione al tipo di utenza che vi accede, al livello di assistenza che viene fornita (comprese le procedure comuni), ai sistemi di controllo e alle modalità di applicazione delle misure di prevenzione
• La formazione deve tener conto di questa valutazione del rischio

Igiene delle mani

• Rendere disponibile nel punto di assistenza la soluzione idro-alcolica
• Rendere disponibile in tutte le strutture che forniscono assistenza sanitaria, acqua potabile e prodotti idonei per il lavaggio e l’asciugatura delle mani: sapone e salviette monouso

Dispositivi di barriera e protezione individuale (DPI)

• Formare gli operatori sanitari sul razionale e sul corretto utilizzo di DPI, sulla base della valutazione del rischio
• Fornire dispositivi di alta qualità che siano costantemente accessibile presso il punto di assistenza

Igiene respiratoria ed etichetta della tosse

• Affiggere poster all'ingresso delle strutture sanitarie per dare indicazioni sulle misure da applicare in caso di segni e sintomi respiratori
• Istruire le persone con sintomi respiratori alla pratica igiene respiratoria/etichetta per la tosse
• Posizionare forniture per l'igiene delle mani, fazzoletti, mascherine e contenitori dei rifiuti con sistema no-touch nelle aree di attesa

Sicurezza della pratica iniettiva

• Seguire le pratiche di iniezione sicura secondo una politica che faccia riferimento ai 7 passaggi per una pratica iniettiva sicura
• Definire un programma per la sorveglianza, prevenzione e gestione delle lesioni da taglio e punta

Gestione dei rifiuti

• Assicurarsi che la struttura sanitaria segua una politica (dettata dalla normativa per la gestione dei rifiuti) per minimizzare i rischi correlati alla raccolta, trasporto, stoccaggio, trattamento e smaltimento dei rifiuti

Decontaminazione e ricondizionamento di dispositivi medici riutilizzabili

• Mettere a disposizione uno spazio dedicato alla effettuazione delle misure per la decontaminazione e ricondizionamento di dispositivi medici riutilizzabili

Elementi chiave per la pratica quotidiana