L’aumento della diffusione dei microrganismi con multiresistenza antibiotica (MDRO) sta sempre di più interessando anche gli ospiti delle residenze per anziani (RSA) a causa dai frequenti ricoveri, i trattamenti antibiotici, la fragilità e soprattutto per la difficoltà nell’implementazione un modello di interruzione della trasmissione sviluppato per i setting di degenza.

MDRO, precauzioni di barriera avanzate nelle case di cura per anziani

Stiamo parlando delle precauzioni aggiuntive per via di trasmissione e in particolare per quelle da contatto che richiedono una restrizione di spazio di movimento dell’ospite, un distanziamento rispetto agli altri ospiti, l’uso di dispositivi di protezione individuali e materiale dedicato. Queste condizioni e in particolare le restrizioni di spazio sono difficilmente applicabili in un ambiente che dovrebbe rappresentare un “luogo di vita e di socializzazione”.

Nel luglio 2019 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta ha individuato una possibile risposta proponendo un nuovo approccio che rendesse sostenibili ed efficace gli interventi di prevenzione delle infezioni nelle RSA introducendo le precauzioni di barriera avanzate. Queste precauzioni si collocano tra le precauzioni standard e le precauzioni da contatto e si devono applicare a quelle attività assistenziali che richiedono un “alto contatto” con l’ospite, condizione questa che rappresenta il principale rischio per la diffusione dei MDRO nelle strutture socio-sanitarie.

Rivediamo insieme le attuali pratiche di prevenzione per valutare come si integrano con le nuove misure di prevenzione.

Precauzioni standard

Per precauzioni standard si intendono un gruppo di pratiche di prevenzione delle infezioni che si applicano alla cura di tutti i residenti, indipendentemente dallo stato di colonizzazione o infezione sospetta o confermata. Si basano sul principio che tutto il sangue, i fluidi corporei, le secrezioni e le escrezioni (eccetto il sudore) possono contenere agenti infettivi trasmissibili.

La selezione e l'uso corretto dei DPI, come camici e guanti, è una componente delle precauzioni standard, insieme all'igiene delle mani, alle pratiche di iniezione sicure, all'igiene respiratoria, al galateo per la tosse, alla pulizia e disinfezione ambientale e al ritrattamento di apparecchiature mediche riutilizzabili.

L'uso dei dispositivi di protezione individuale si basa sull'interazione del personale con i residenti e sulla potenziale di esposizione a sangue, fluidi corporei o agenti patogeni (es. guanti sono indossati a contatto con sangue, fluidi corporei, membrane mucose, pelle non intatta, o sono previste superfici o attrezzature potenzialmente contaminate).

Precauzioni da contatto

Le precauzioni da contatto sono un tipo di precauzione basata sulla via di trasmissione, si applicano quando la trasmissione dei patogeni non è completamente interrotta dalle sole precauzioni standard. Le precauzioni di contatto hanno lo scopo di prevenire la trasmissione di agenti infettivi come gli MDRO che si diffondono per contatto diretto o indiretto con il paziente/residente o con l’ambiente intorno al paziente/residente.

Le precauzioni di contatto richiedono oltre all’igiene delle mani, l'uso di camice e guanti ad ogni ingresso nella stanza di un paziente/residente. Per il paziente/residente devono essere utilizzate attrezzature e dispositivi medici dedicati (es. stetoscopio e bracciale per la pressione sanguigna) e deve essere collocato in una stanza singola.

Quando le stanze singole non sono disponibili i pazienti/residenti con lo stesso agente patogeno possono essere collocati nella stessa stanza (isolamento di coorte). I pazienti/residenti che necessitano di precauzioni da contatto dovrebbero rimanere nella propria stanza salvo per le cure necessarie.

Nuove precauzioni di barriera avanzate

Le nuove precauzioni di barriera avanzate estendono l’uso dei DPI oltre alle situazioni previste per l’esposizione a sangue e fluidi corporei alle attività di assistenza che prevedono un “alto contatto” dell’ospite con le mani e gli indumenti degli operatori.

Esempi di attività assistenziali di base che richiedono l’applicazione delle precauzioni di barriera avanzate:

• Vestirsi
• Bagno/doccia
• Trasferimenti
• Igiene della persona
• Cambio biancheria
• Cambio del pannolone o igiene intima
• Gestione o uso dei dispositivi medici, quali: accessi venosi centrali, cateteri vescicali, PEG, tracheostomia/ventilatori
• Medicazione delle ferite o qualsiasi medicazione su cute non integra

Camici e guanti non sarebbero necessari per attività di assistenza ai residenti diverse da quelle sopra elencate, a meno che non sia diversamente necessario per l'adesione alle Precauzioni Standard. I residenti non sono limitati nelle loro stanze o dalla partecipazione alle attività di gruppo.

Sintesi delle precauzioni standard (CDC 2019 modificata)

Sintesi delle precauzioni di barriera avanzate (CDC 2019 modificata)

Sintesi delle precauzioni da contatto (CDC 2019 modificata)

Per l’implementazione il CDC ci ricorda che è fondamentale che:

• Il personale sia formato sull’importanza dell’igiene delle mani e l’uso dei camici/guanti
• Venga affisso un poster sulla porta della stanza o sul muro esterno della stanza dell’ospite che indichi il tipo di precauzioni necessarie
• Per le precauzioni di barriera avanzate il poster dovrebbe indicare chiaramente le attività assistenziali di alto contatto con il paziente e che richiedono l’uso di camice e guanti. Per questo il CDC propone un poster specifico
• Rendere i DPI, compresi camici e guanti, immediatamente disponibili fuori dalla stanza del residente
• Garantire la presenza di gel idroalcolico in ogni stanza dell’ospite (idealmente sia all’interno che all’esterno della stanza)
• Posizionare un contenitore per i rifiuti per lo smaltimento dei DPI dopo la rimozione, prima dell'uscita dalla stanza o prima di fornire assistenza a un altro residente nella stessa stanza
• Effettuare un monitoraggio periodico dell’aderenza alle precauzioni per determinare la necessità di formazione e istruzioni aggiuntive
• Fornire istruzioni agli ospiti ed ai visitatori

Queste misure rappresentano una sfida importante e attuale per garantire che nei contesti socio sanitari sia possibile conciliare la sicurezza e la qualità della vita degli ospiti.