Nel recente aggiornamento sulle "pratiche per prevenire le infezioni correlate all’assistenza tramite l’igiene delle mani"¹ è stata posta grande attenzione sulle misure necessarie per prevenire la contaminazione delle mani e dell’ambiente da agenti patogeni, in particolare lo Pseudomonas aeruginosa, presente nell’acqua dei lavandini o degli scarichi idraulici durante il lavaggio delle mani. Questa contaminazione potrebbe essere una delle cause della trasmissione ai pazienti dei microrganismi.

Attenzione alla qualità dell’acqua negli ambienti sanitari

Queste raccomandazioni rappresentano una novità nel consolidato quadro delle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni attraverso l’igiene delle mani, confermando sempre più quanto l’ambiente possa essere una fonte di microrganismi potenzialmente patogeni.

L’acqua è un elemento essenziale e onnipresente negli ambienti sanitari e socio-sanitari, impiegata in numerosi interventi, sia clinici che procedurali (ad esempio, pazienti in trattamento dialitico, sterilizzazione a vapore dello strumentario chirurgico, ecc.), nell'igiene dei pazienti, nelle fasi di lavaggio per il ricondizionamento dei dispositivi medici, nel lavaggio delle mani e nella pulizia delle superfici; ma l'elenco potrebbe continuare.

L’attenzione alla qualità dell’acqua negli ambienti sanitari è sempre stata oggetto di interventi strutturali, impiantistici e di monitoraggio, che comprendono, ad esempio, i sistemi di trattamento dell’acqua calda e fredda, la riduzione dei rami morti delle tubature, il controllo della potabilità, la ricerca della legionella, fino all’abbattimento delle spore nel trattamento dialitico.

Si consideri che, per un trattamento dialitico settimanale, vengono utilizzati circa 350 litri di acqua trattata proveniente dal sistema idrico integrato. Controllare il lungo percorso dell’acqua nelle nostre strutture non è semplice, considerando che si tratta di metri e metri, anzi, chilometri di tubature.

Recenti e autorevoli pubblicazioni hanno evidenziato come i lavandini, i rubinetti, gli scarichi idrici rappresentino elementi che possono contribuire alla diffusione dei microrganismi potenzialmente patogeni.

Nei nostri lavandini le condizioni di umidità, di ristagno e la presenza di sostanze organiche (come residui di farmaci o alimenti) favoriscono la colonizzazione di microrganismi, in particolare lo Pseudomonas aeruginosa e altri gram-negativi e la formazione di biofilm.

Il flusso d'acqua durante l'apertura dei rubinetti può creare degli schizzi; ogni “gocciolina”, ricadendo sulle superfici, può trasferire i microrganismi presenti nell’acqua. La dispersione può raggiungere fino a circa due metri di distanza dai lavandini.

Uno studio degli anni 2000 ha attribuito a questa modalità di trasmissione un focolaio di Pseudomonas aeruginosa che ha coinvolto sette pazienti onco-ematologici, collegato a uno scarico di una vasca da idromassaggio.

Da quella pubblicazione, ulteriori studi hanno rilevato questa potenziale modalità di trasmissione: un’interessante e recente revisione li riassume^2-3 con riferimento soprattutto alle terapie intensive, dove i lavandini sono spesso vicini ai “punti di assistenza”.

È ormai noto che questi microrganismi sono la causa di molte infezioni correlate all'assistenza, specialmente quelle dovute a germi multiresistenti.

In particolare, lo Pseudomonas aeruginosa trova favorevole moltiplicarsi in ambienti umidi, favorendo la formazione di biofilm, una condizione che contribuisce alla protezione dei microrganismi dall’azione dei disinfettanti ma anche alla contaminazione dell'acqua potabile e dei rubinetti.

Infection Control Assessment and Response (ICAR)

L'attenzione a questi aspetti comportamentali e strutturali è anche oggetto di valutazione da parte di un sistema di accreditamento sviluppato dal CDC di Atlanta denominato Infection Control Assessment and Response (ICAR)⁶.

Lo strumento presenta numerosi moduli che vanno ad esplorare specifici aspetti relativi al rischio infettivo. Due di questi moduli - modulo 2: igiene mani⁷ e modulo 11: esposizione all’acqua⁸ - prevedono aspetti valutativi e osservazionali che ci riportano alle problematiche che abbiamo descritto.

I moduli sono suddivisi in due parti: la prima parte (parte A) riguarda le domande poste dal valutatore ai referenti individuati dalla struttura, mentre la seconda parte (parte B) riguarda le osservazioni sul campo.

Nella prima parte del modulo 2 si chiede se i lavandini vengono utilizzati “solo per lavarsi le mani” e non per smaltire residui di farmaci, di nutrizione enterale o latte materno. Le osservazioni riguardano almeno tre lavandini dei quali almeno uno nella stanza del paziente e vanno a verificare se lo scarico non sia otturato, che il lavandino sia libero da ingombri (es. flacone del sapone) e che i materiali puliti siano lontani da eventuali schizzi di acqua.

Il modulo 11 affronta diversi aspetti della quale vi proponiamo una sintesi rimandandovi per l’approfondimento al documento completo. Nella prima parte si chiede se esiste un programma per la prevenzione e controllo della legionella e di altri agenti patogeni quali, ad esempio gli Pseudomonas, gli Acinetobacter, ecc. Se è messo in atto un sistema di valutazione e controllo di questo rischio attraverso prelievi di acqua e quando, eventualmente è stato effettuato l’ultimo controllo. Se nel sistema di sorveglianza delle infezioni correlate all’assistenza venga valutata l’origine correlata ai patogeni associati all’acqua

Si prosegue l’intervista affrontando quali misure sono state “messe in campo” per prevenire la contaminazione dei materiali utilizzate nell’assistenza ai pazienti dal rischio degli schizzi.

Per quanto riguarda la seconda parte, quella relativa all’osservazione, si prevedono diversi tipi di osservazioni: quelle relative all’utilizzo dei lavandini riguardano l’area di preparazione dei farmaci, se questa è nelle vicinanze di un lavandino.

Si osserva se i materiali sono “realmente” protetti dagli schizzi; la stessa osservazione è prevista per i lavandini presenti nelle stanze di degenza.

Raccomandazioni delle linee guida del 2023 rispetto ai lavandini

Molti aspetti richiedono un intervento sui sistemi impiantisti e una valutazione da parte della componente tecnica della struttura, ma altri riguardano direttamente i comportamenti degli operatori.