Il rene policistico è una malattia genetica ereditaria caratterizzata dalla presenza di numerose cisti nel tessuto renale. Si divide in due forme: autosomica dominante - presente sin dalla nascita ma che si manifesta solo in età adulta, a partire dai 30-40 anni – e autosomica recessiva, che si manifesta nei primi mesi di vita, poiché il bambino sviluppa le cisti renali già nell'utero materno. I sintomi dipendono dalla forma di malattia, ma in generale vanno dall’ipertensione, al dolore a fianchi, schiena e addome, alle infezioni di reni e/o vie urinarie fino allo sviluppo di cisti in altri organi e all'insufficienza renale. Per la diagnosi sono fondamentali anamnesi accurata, esame obiettivo ed esami diagnostici come ecografia renale, esami del sangue e delle urine. Ad oggi non esistono trattamenti specifici per il rene policistico e si possono solo alleviare i sintomi o ritardare la progressione di alcuni disturbi tipici della malattia.

Cos'è la malattia renale policistica

Il rene policistico (PKD) è una malattia genetica ereditaria caratterizzata dalla presenza di numerose cisti nel tessuto renale; le cisti - che sostituiscono il tessuto renale sano - sono sacche di grandezza variabile ripiene di liquido che aumentano fino a 3 o 4 volte il peso e le dimensioni dell’organo.

Nel mondo, il rene policistico costituisce la 4° causa di morte per insufficienza renale e colpisce in egual misura gli uomini e le donne. Inoltre, può essere considerata una malattia sistemica, poiché coinvolge anche altri organi e distretti corporei.

Esistono due forme ereditarie di rene policistico:

Rene policistico autosomico dominante (ADPKD)

Colpisce 1 individuo ogni 1000 ed è presente sin dalla nascita, anche se si manifesta solo in età adulta, a partire dai 30-40 anni.

È inoltre la principale causa genetica di insufficienza renale nell’adulto.

Rene policistico autosomico recessivo (ARPKD)

Colpisce 1 individuo ogni 20.000 e si manifesta già nei primi mesi di vita, poiché il bambino sviluppa le cisti renali nell'utero materno. Il bambino spesso muore subito dopo il parto o nel primo anno di vita per problemi urinari e problemi polmonari secondari e solo in rari casi arriva ai 15 anni di vita.

La forma autosomica recessiva può essere distinta in 4 sotto-forme: perinatale (già presente alla nascita), neonatale (si manifesta entro il primo mese di vita), infantile (si verifica quando il bambino ha 3-12 mesi), giovanile (dopo l’anno di vita).

Esiste inoltre una forma non ereditaria della malattia e si chiama rene policistico acquisito (ACKD). In genere si sviluppa più avanti nella vita, in persone che hanno già altri problemi ai reni o sono in dialisi da almeno 5 anni. Di solito la spia della malattia è la presenza di sangue nelle urine a causa del sanguinamento delle cisti renali.

Cause di rene policistico

Il rene policistico è una malattia ereditaria autosomica, cioè causata da una mutazione a carico dei cromosomi non sessuali. La forma di rene policistico autosomica dominante può essere causata dalla mutazione di due geni diversi: PKD 1 localizzato sul cromosoma 16 (nell’85% dei casi) e PKD 2 localizzato sul cromosoma 4 (nel 15% dei casi).

Questa forma di rene policistico viene trasmessa da uno dei due genitori ai figli per eredità dominante, di conseguenza è necessaria una sola copia mutata del gene per causare la malattia; a ogni gravidanza, infatti, si ha il 50% di possibilità che il bambino nasca malato. In pochissimi casi, invece, la PKD autosomica dominante si verifica spontaneamente (ex novo) dopo il concepimento.

La forma di rene policistico autosomica recessiva è invece causata da un solo gene mutato, il PKHD 1, localizzato sul cromosoma 6. Questo tipo di mutazione si trasmette per eredità recessiva, per cui è necessario che entrambi i genitori siano portatori sani del gene mutato; a ogni gravidanza si ha quindi il 25% di possibilità che il bambino nasca malato.

Segni e sintomi di rene policistico

I segni e i sintomi variano a seconda della forma di malattia.

Rene policistico autosomico dominante

In genere le cisti ai reni compaiono tra i 30 e i 50 anni e si formano lentamente, sia per numero sia per dimensioni. Il graduale aumento di volume delle cisti, inoltre, con l’avanzare dell’età è associato a una riduzione dell’apporto di sangue al tessuto renale e alla formazione di cicatrici.

Talvolta, specie nella fase iniziale della malattia, i sintomi sono talmente sfumati da passare inosservati per un periodo di tempo piuttosto lungo. Ulteriori segni e sintomi comprendono:

• Malessere
• Aumento delle dimensioni dell’addome (è causato dall'aumento di volume dei reni)
• Dolore addominale
• Dolore alla schiena
• Dolore ai fianchi
• Scompenso renale
• Infezioni ai reni o alle vie urinarie (se le infezioni sono frequenti possono peggiorare l’insufficienza renale)
• Presenza di sangue nelle urine (ematuria microscopica o macroscopica)
• Minzione frequente
• Coliche (sono causate dai calcoli renali)
• Insufficienza renale cronica (è rara in età pediatrica)
• Ipertensione arteriosa (un’elevata percentuale di soggetti affetti da rene policistico presenta ipertensione, con la conseguenza di peggiorare ulteriormente il danno renale. Anche il 20-30% dei bambini con rene policistico autosomico dominante è iperteso)
• Insufficienza valvolare cardiaca
• Astenia
• Malformazione delle arterie cerebrali (aneurismi)
• Mal di testa
• Nausea
• Vomito
• Deficit dei nervi cranici
• Diverticolosi intestinale
• Iperuricemia (è causata da una ridotta capacità del rene di eliminare l'acido urico)
• Cisti a carico di fegato e pancreas
• Febbre: può comparire in caso di rottura delle cisti

Il rene policistico autosomico dominante può presentarsi anche in associazione con altre condizioni come:

• Sclerosi tuberosa
• Problemi agli occhi
• Malattie epatiche

Rene policistico autosomico recessivo

Nella maggior parte dei casi i sintomi compaiono già alla nascita e hanno un decorso piuttosto rapido portando, nei casi più gravi, anche alla morte. Già all’interno dell’utero materno, infatti, possono essere evidenziabili reni più grandi del normale e un ritardo di crescita del feto. Alcuni, tuttavia, sviluppano sintomi solo più avanti nell’infanzia.

I segni e i sintomi comprendono:

• Protrusioni addominali (sono causate dell’ingrossamento delle cisti)
• Insufficienza renale (può iniziare già nel feto e comportare, come effetto secondario, un’alterata maturazione dei polmoni)
• Ipertensione arteriosa (spesso è il primo sintomo e si presenta nell’80-90% dei bambini affetti da rene policistico)
• Ipertensione portale
• Infezioni del tratto urinario
• Minzione frequente
• Sintomi neurologici (in particolare anomalie del cervelletto e disabilità intellettiva)
• Insufficienza epatica (può essere causata dalla presenza di cicatrici nel fegato)
• Cisti a carico di milza, pancreas, intestino
• Cisti epatiche (è frequente che venga colpito anche il fegato, per questo motivo si può sentire anche parlare di malattia policistica epato-renale)
• Indebolimento dei vasi cardiaci con conseguente soffio cardiaco, colorazione pallida della cute e affaticabilità

Diagnosi di rene policistico

Per fare diagnosi di rene policistico è fondamentale partire da un’anamnesi accurata, poiché può essere fondamentale in caso di sospetto diagnostico, specialmente in assenza di segni e sintomi evidenti di malattia.

Il passo successivo è l’esame obiettivo, per evidenziare attraverso la palpazione, l’eventuale presenza di superfici irregolari o dolorabilità nelle aree di localizzazione dei reni. Per una diagnosi completa e accurata possono essere prescritti ulteriori esami, come:

• Esami del sangue: sono utili per valutare la concentrazione di eritropoietina, una proteina prodotta dai reni la cui diminuzione, tipica della malattia, determina anche la comparsa di anemia
• Esami delle urine: sono utili per valutare la funzionalità renale e l’eventuale presenza di sangue e proteine nelle urine, tipica della malattia
• Ecografia ai reni: è un esame poco invasivo che mostra l’aumento di volume dei reni e la presenza di formazioni cistiche contenenti liquido al loro interno
• TAC e RMN: possono confermare, come l’ecografia, la presenza di cisti renali. Questi esami sono utili anche per evidenziare le cisti più piccole non rilevate dall’ecografia, per valutare il volume delle cisti e la loro velocità di sviluppo nel tempo
• Ecografia fetale: le forme recessive di rene policistico possono manifestarsi già durante la gravidanza, con ridotta produzione di liquido amniotico e reni del feto mal funzionanti e di grandi dimensioni. L’esame è utile anche per evidenziare le cisti nei reni del feto
• Test genetici (non di routine): consistono in un esame del sangue utile a individuare l’eventuale presenza di anomalie genetiche. Sono però riservati solo a casi particolari come quelli di storia familiare di rene policistico, sospetto rene policistico senza storia familiare di malattia e diagnosi incerta
• TAC o RMN cerebrale: sono indicate in presenza di diagnosi confermata di aneurisma cerebrale ma non come esame screening nei pazienti asintomatici. Può invece essere indicato in presenza di soggetti affetti da rene policistico e storia familiare per aneurisma cerebrale o ictus emorragico

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere posta rispetto a malattie simili come la displasia cistica e il rene multicistico.

Queste malattie però, a differenza del rene policistico che colpisce sempre entrambi i reni contemporaneamente, sono caratterizzate dalla presenza di cisti in un solo rene. La malattia si distingue anche dalle cisti isolate benigne, che si sviluppano in reni normali e sono più comuni negli adulti rispetto ai bambini.

Come si cura il rene policistico

Ad oggi non esistono ancora trattamenti specifici per il rene policistico, di conseguenza gli approcci terapeutici mirano solamente ad alleviare i sintomi o ritardare la progressione di alcuni disturbi tipici della malattia.

• ACE-inibitori e bloccanti per il recettore dell’angiotensina II (ARB): vengono somministrati per combattere l’ipertensione e mantenere quindi la pressione entro valori normali
• Emodialisi o trapianto renale: possono essere necessari nei soggetti con una funzione renale altamente compromessa (insufficienza renale)
• Antibiotici: utilizzati in caso di infezioni renali o urinarie
• Analgesici: utili per ridurre il dolore
• Drenaggio delle cisti: è raramente utilizzato perché pericoloso, inoltre questo intervento dà solo un sollievo momentaneo dal dolore ma non è risolutivo a lungo termine. In rari casi questa tecnica viene utilizzata anche per iniettare un agente sclerosante nelle cisti
• Intervento chirurgico: viene eseguito raramente per asportare le cisti nel caso in cui siano particolarmente dolorose a causa della loro grandezza. L'intervento chirurgico può essere necessario anche in caso di aneurisma
• Terapia con tolvaptan: è utilizzato per il trattamento della malattia renale policistica autosomica dominante. Serve a ridurre l'aumento di volume dei reni e quindi la progressione della malattia renale; è raccomandato in pazienti con funzioni renali normali o moderatamente ridotte e con malattia in rapida progressione. C'è però il rischio di danni al fegato e/o di interazione con altri medicinali, di conseguenza l’assunzione deve avvenire sotto stretto controllo medico

Complicanze del rene policistico

Le complicanze più frequenti del rene policistico includono:

• Insufficienza renale cronica (quasi la metà dei soggetti affetti la sviluppa entro i 60 anni)
• Ipertensione
• Insufficienza epatica
• Cisti in altri organi
• Scoppio o sanguinamento delle cisti
• Dolore cronico alla schiena o ai fianchi
• Sangue nelle urine
• Infezioni urinarie ricorrenti
• Calcoli renali
• Anomalie delle valvole cardiache: è molto frequente che i soggetti affetti da rene policistico sviluppano un prolasso della valvola mitrale cui seguono palpitazioni, battito accelerato, pallore cutaneo e raramente insufficienza cardiaca
• Aneurismi cerebrali e ictus
• Aneurismi aortici
• Anemia
• Diverticoli al colon
• Ernie addominali o inguinali
• Problemi in gravidanza (anche se basso, esiste il rischio di sviluppare pre-eclampsia. Le donne che corrono un rischio maggiore hanno la pressione alta o un declino della funzione renale già prima della gravidanza)
• Uremia (è una condizione che insorge negli stadi avanzati di insufficienza renale, cioè quando i reni non riescono più a eliminare i prodotti di scarto)

Prevenzione

Coloro che hanno una storia familiare di rene policistico, anche se non sono ancora presenti sintomi dovrebbero sottoporsi a controlli periodici (una volta l’anno) che consistono in:

• Ecografia ai reni
• Esami del sangue
• Controllo della funzionalità renale
• Misurazione della pressione sanguigna

Un’ulteriore accortezza è quella rivolgersi al proprio medico prima di assumere determinati farmaci che, se assunti a lungo, potrebbero causare danni renali.

Per rallentare la progressione della malattia, soprattutto l’insorgenza di complicanze come insufficienza renale e ipertensione, è fondamentale anche uno stile di vita sano che include:

• Dieta iposodica
• Dieta a basso apporto di grassi, proteine e calorie
• Attività fisica regolare che aiuti a mantenere un peso forma equilibrato, evitando però, gli sport da contatto che potrebbero causare danni improvvisi e urti ai reni
• Evitare o ridurre l’assunzione di alcol
• Eliminare il fumo
• Cercare di ridurre lo stress
• Bere molta acqua
• Eliminare la caffeina
• Dormire a sufficienza (almeno 7-8 ore per notte)

In caso di sintomatologia compatibile con la malattia o di diagnosi incerta potrebbe essere necessario anche un test genetico, per confermare o meno la presenza della mutazione genetica. Questo esame è molto utile anche per stabilire il rischio che una coppia affetta o portatrice sana della malattia ha ad ogni gravidanza di avere un figlio affetto da rene policistico.

Prognosi

Il rene policistico è una malattia di tipo evolutivo, infatti la maggior parte dei soggetti affetti, andando avanti con l’età sviluppa una progressiva insufficienza renale con necessità di emodialisi o trapianto.

In generale, la prognosi dipende diversi fattori come:

• Tipo di anomalia genetica
• Età al momento della diagnosi: più precoce è più la prognosi è peggiore
• Sesso maschile
• Reni ingranditi o in rapido aumento
• Ematuria macroscopica
• Ipertensione
• Proteinuria nelle urine
• Volume delle cisti

Infine, il rene policistico non aumenta il rischio di insorgenza di sviluppare un cancro renale, tuttavia quando ciò avviene è più probabile che la malattia tumorale sia bilaterale.