È definita miocardite un’alterazione infiammatoria che interessa lo strato intermedio della parete cardiaca: il miocardio. Il processo infiammatorio coinvolge i miociti, il tessuto interstiziale e l’endotelio vascolare. La miocardite è caratterizzata da variabilità clinica e si presenta in maniera estremamente polimorfa.

Miocardite primaria e miocardite secondaria

La prima grande distinzione va fatta tra miocardite primaria e miocardite secondaria. La miocardite primaria è causata da un'infezione di tipo virale acuta o da una risposta autoimmune conseguente all’esposizione del virus.

Un’infezione virale sembra essere la causa più plausibile delle cosiddette “miocarditi idiopatiche”, così definite poiché generalmente il paziente arriva all’osservazione dello specialista solo dopo diverse settimane dall'infezione, fase in cui il suo sistema immunitario ha già rimosso ogni residuo del virus.

I virus chiamati in causa nel processo di miocardite primaria sono essenzialmente gli enterovirus. Gli studi degli ultimi anni aggiungono come responsabili:

• Adenovirus (ADV)
• Human Herpesvirus 6 (HHV-6)
• Human Cytomegalovirus (HCMV)
• Epstein-Barr virus (EBV)
• Virus dell’epatite C (HCV)
• Parvovirus B19 (PVB19)

La miocardite secondaria, invece, è data da un'infiammazione del miocardio conseguente all’azione di determinati agenti patogeni come ad esempio batteri, funghi, spirochete, sostanze esogene o agenti fisici, farmaci, malattie autoimmuni.

Fisiopatologia di miocardite

L’iter dell’infezione virale segue un avanzamento standard. La porta di ingresso del virus è attraverso le alte vie respiratorie o il tratto gastrointestinale, da dove parte un’infezione localizzata.

Nell’arco di tre giorni si trasforma in viremia sistemica quando il soggetto responsabile dell’infezione elude la risposta immunitaria iniziale locale e si immette nel torrente ematico fino al raggiungimento dell’organo bersaglio.

I virus sopra elencati posseggono un meccanismo di penetrazione nella cellula miocardica provocando dal quinto al decimo giorno una risposta anticorpale (IgM) e macrofagica da cui deriva un infiltrato infiammatorio. I fattori genetici costituiscono un indubbio fattore predisponente o limitante incidendo sulla risposta immunitaria alle infezioni virali.

Classificazione di miocardite

Per la miocardite primaria è stata presentata una classificazione che prevede la suddivisione in:

• Miocardite fulminante
• Miocardite subacuta
• Miocardite cronica attiva
• Miocardite cronica persistente

I pazienti che rientrano nella classificazione di miocardite fulminante hanno generalmente già superato una fase di infezione locale virale ben distinta. A qualche giorno di distanza presentano grave disfunzione del ventricolo sinistro che appare ispessito, fino allo shock cardiogeno con necessità di supporto amminico e di ventilazione meccanica.

La prognosi non lascia indecisioni: il paziente o muore entro le due settimane o recupera completamente con una risoluzione totale e ripristino della normale attività (e dimensione) cardiaca valutata nel corso del follow-up.

I pazienti con miocardite subacuta invece non presentano nessun’infezione virale ben identificata prima dell’esordio. Mostrano una disfunzione ventricolare grave e il loro recupero è parziale. Non di rado sviluppano una miocardiopatia dilatativa che secondo alcuni ricercatori può derivare dalla persistenza subdola del virus.

I pazienti con una forma di miocardite cronica attiva presentano un esordio latente come quello della miocardite subacuta, mostrano una disfunzione lieve e lieve anche la dilatazione del ventricolo sinistro. Con il passare del tempo, questi pazienti però sviluppano una miocardiopatia restrittiva non dilatativa data da un quadro infiammatorio assiduo.

La miocardite cronica persistente non ha un esordio chiaro e di solito i pazienti hanno un'anamnesi positiva per disturbi cardiaci che si protraggono da diversi mesi o anni. La sintomatologia continua non è correlata ad un quadro di scompenso cardiaco e non presentano disfunzione ventricolare sinistra nonostante l’infiammazione attiva. È per questo che generalmente vengono sottoposti a biopsia.

Segni e sintomi di miocardite

La miocardite può presentarsi con sintomi aspecifici come febbre, dispnea da sforzo, mialgia o palpitazioni. La miocardite primaria come già detto inizia con l’infezione virale; avremo quindi i sintomi tipici in base alla via di accesso del virus, alte vie respiratorie o tratto gastrointestinale.

È anche possibile che in questa fase iniziale il paziente non presenti sintomi. Intercorre poi un lasso di tempo prima della manifestazione dei sintomi cardiaci.

La presentazione clinica è estremamente polimorfa, per questo è stata suddivisa in tre quadri principali:

• Quadro di scompenso cardiaco, di recente insorgenza e di gravità variabile, con possibile evoluzione verso un quadro di cardiomiopatia dilatativa
• Quadro di dolore toracico: il paziente presenta un dolore simil-angina o pericardico con aumento della troponina I e delle CPK-MB
• Aritmia: in questo quadro clinico rientrano aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche, aritmie atriali o ventricolari

Il sospetto clinico di miocardite deve essere quindi sempre posto in presenza di uno di questi quadri dopo aver escluso altri potenziali cause. Il sospetto clinico deve poi essere supportato da un’anamnesi accurata, dalla storia clinica del paziente e da indagini strumentali non invasive.

Esami diagnostici

Tra le indagini non invasive ed immediate a supporto di un sospetto clinico di miocardite mettiamo l’elettrocardiogramma e la radiografia del torace. Vengono impiegate anche tecniche di imaging che includono l’ecocardiografia, la scintigrafia e la risonanza magnetica nucleare (RMN).

Non vi sono esami ematici di routine che possono confermare la miocardite. Generalmente c’è un aumento dei globuli bianchi, gli enzimi cardiaci possono anche risultare nella norma a meno che non venga eseguito il prelievo in fase acuta.

Nei pazienti con miocardite l’elettrocardiogramma presenta anomalie aspecifiche del tratto ST e dell’onda T. Le modifiche hanno le caratteristiche di un insulto acuto. Possono essere presenti anche aritmie atriali o ventricolari o anche ritardi di conduzione.

La radiografia del torace può risultare negativa se eseguita nella fase precoce, prima dello sviluppo della miocardiopatia. Una volta entrati nella fase di compromissione ventricolare sinistra la radiografia del torace mostrerà segni di cardiomegalia. L'insufficienza cardiaca congestizia invece può sfociare in edema polmonare.