L'asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree. È la più comune malattia cronica dell'infanzia, ma può insorgere a qualsiasi età, anche avanzata. L'incidenza dell'asma nel mondo è aumentata significativamente tra il 1960 e il 2008 e dal 1970 è stata riconosciuta come un importante problema di sanità pubblica mondiale. Ne soffrono milioni di persone.

Caratteristiche dell’asma

L'infiammazione diffusa in caso di asma porta a dispnea, sensazione di costrizione al torace, tosse particolarmente di notte o nelle prime ore del mattino, eccessiva reattività delle vie aeree agli stimoli. Di solito gli episodi infiammatori si accompagnano ad una ostruzione delle vie aeree di grado variabile causato da tre fattori:

• Edema della mucosa, ossia gonfiore delle membrane che rivestono i bronchi
• Riduzione del diametro delle vie aeree con contrazione della muscolatura liscia bronchiale con ulteriore restringimento
• Aumentata secrezione di muco a livello dell'albero bronchiale ed espettorato denso che diminuisce il calibro delle vie aeree e può interamente ostruire i bronchi

L'asma differisce da altre malattie polmonari ostruttive per il fatto che è un processo reversibile, sia spontaneamente, sia attraverso trattamento. Alcuni soggetti con asma persistente presentano tuttavia una fibrosi irreversibile del rivestimento delle vie aeree. Possono verificarsi esacerbazioni acute che durano da minuti ad ore e che sono alternate da periodi di assenza dei sintomi.

Eziologia dell’asma

Neuromeccanismi del sistema nervoso autonomo, una reazione antigene-anticorpo e l'infiammazione bronchiale sono alla base eziologica della malattia. Infezioni respiratorie virali ed inquinanti dell'aria possono stimolare il nervo vago, responsabile del tono broncomotorio, così come un funzionamento eccessivo delle cellule recettrici beta-adenergiche che rivestono le vie aeree.

Il fattore predisponente maggiore per lo sviluppo dell'asma è l'allergia. L'esposizione cronica a irritanti e allergeni aumenta il rischio di sviluppare la malattia. Gli allergeni comuni che possono scatenare l'infiammazione sono stagionali (erba, alberi, pollini) o permanenti (muffa, polveri o peli di animali come il gatto).

Comuni agenti scatenanti di sintomi di asma sono sostanze irritanti delle vie aeree come inquinanti dell'aria, cambiamenti di clima (in particolare aria fredda), elevate quantità di polline e muffa. Sono associati allo sviluppo dell'asma anche vari composti e sostanze chimiche legati al tipo di lavoro svolto: sali metallici, pollini di alberi e di piante, alcuni agenti farmacologici (aspirina, antibiotici, piperazina, cimetidina), alcune sostanze chimiche industriali e plastiche, alcuni enzimi biologici (detersivi, polveri di animali e di insetti, sieri). Molte persone affette dall'asma sono sensibili anche ad un forte odore di profumo e al fumo, sforzi, stress emotivi, sinusite, reflusso gastroesofageo.

Sintomi dell’asma

I sintomi più comuni dell'asma sono la tosse, la dispnea, respiro sibilante e respiro affannoso. L'attacco asmatico – che si verifica più spesso di notte forse a causa di variazioni dei ritmi circadiani che influenzano le soglie di ricezione delle vie respiratorie – può incominciare improvvisamente, ma di solito è preceduto da aumentati sintomi nei giorni precedenti.

La tosse è il sintomo principale, con o senza produzione di muco. Il muco è denso e si deposita nelle vie aeree ristrette, tanto che il paziente non riesce a tossire. Ci possono essere sibili prima dell'espirazione e durante l'inspirazione. Si verificano rigidità toracica generalizzata e dispnea. L'espirazione diventa sempre più faticosa e prolungata e, man mano che l'infiammazione progredisce, può verificarsi ipossiemia associata a cianosi centrale, diaforesi, tachicardia.

Status asmaticus

Se tali reazioni allergiche sono gravi e continue si ha lo stato asmatico, pericoloso per la vita. Si tratta della forma più grave di asma, nella quale l'ostruzione delle vie aeree non risponde alla comune terapia farmacologica. I polmoni non sono più in grado di fornire ossigeno a sufficienza ai vari organi - che vanno in insufficienza - e a rimuovere adeguatamente l'anidride carbonica.

Si instaura un quadro di acidosi. Si manifesta con tachipnea, respirazione faticosa con aumentato sforzo di espirazione, retrazione soprasternale ed impiego dei muscoli accessori della respirazione, diminuzione dei suoni respiratori. Si ha una ridotta capacità di esprimersi con frasi complete. Compare ansietà, irritabilità, astenia, cefalea, ridotto funzionamento mentale.

Insorgono progressivamente crampi muscolari, sonnolenza, diaforesi a causa della continua ritenzione di diossido di carbonio. I sintomi peggiorano con tachicardia e aumento della pressione arteriosa sino allo scompenso cardiaco e morte da soffocamento.

I fattori contribuenti a questo grave quadro clinico sono infezioni respiratorie non riconosciute e trattate, inalazione di inquinanti dell'aria o di allergeni o ingestione di aspirina se paziente sensibilizzato, aspirazione di acido gastrico. Anche la mancata compliance nel prendere i farmaci compreso un eccessivo impiego di broncodilatatori può favorire l'insorgere dello stato asmatico.

Classificazione dell’asma

In base alla sua gravità l'asma è classificata a seconda dei sintomi anche notturni e secondo le misure obiettive dell'ostruzione dei flussi d'aria che determinano la funzionalità polmonare. Vengono valutati la FEV, il volume respiratorio forzato nel primo secondo di espirazione e la PEF, il flusso respiratorio massimale.

L’asma si classifica in:

• Lieve intermittente (fase 1)
• Lieve persistente (fase 2)
• Moderata e persistente (fase 3)
• Grave e persistente (fase 4)

L'asma è distinta anche in estrinseca e intrinseca. È detta asma estrinseca quando si ha una reazione di ipersensibilità ad allergeni inalati ed è mediata dall'immunoglobulina IgE. Quando non vi è alcun allergene scatenante, ma è causata da stimoli ambientali come l'inquinamento dell'aria o da infezioni spesso virali si dice asma intrinseca.

Esiste anche una forma di asma mista, quando una reattività del tipo 1 si associa a fattori intrinseci. L'asma si classifica anche in asma indotta dall'aspirina (che spesso si accompagna a polipi nasali e sinusite), asma indotta dall'esercizio fisico (che di solito compare dopo 5-20 minuti di esercizio fisico persistente) e asma occupazionale (provocata dalle inalazioni di fumi, polveri, allergeni e gas industriali).

Accertamento ed esami diagnostici

Il sospetto di ansia si basa su dati clinici. La conferma diagnostica si basa su esami strumentali con specifici test della respirazione che valutano la funzionalità polmonare. Per stabilire la diagnosi risulta essenziale una completa anamnesi con una storia familiare positiva e fattori ambientali.

Durante gli episodi acuti l'analisi dell'espettorato e gli esami ematochimici possono rivelare alti livelli di eosinofili e, se è presente un'asma allergica, vi è un innalzamento dei livelli sierici di IgE.

L'emogasanalisi e l'ossimetria evidenziano ipossia durante gli attacchi acuti. Inizialmente sono presenti ipocapnia ed alcalosi respiratoria, man mano che la condizione peggiora il paziente si affatica maggiormente e la PCO2 può salire.

La spirometria rileva ostruzione bronchiale. Il test alla metacolina è un test di scatenamento che si adotta qualora non sia possibile eseguire la spirometria. Si eseguono dei test cutanei (prick test) e su sangue (RAST) per identificare l'allergene causale. L'esame radiologico del torace può essere utile ad escludere altre malattie polmonari.

Prevenzione e complicanze dell’asma

In ogni paziente con asma ricorrente la valutazione clinica mira ad identificare gli agenti estranei che scatenano gli attacchi. Il paziente è istruito ad evitare l'agente eziologico, quando è possibile. Complicanze dell'asma includono lo stato asmatico, la frattura costale, la polmonite e l'atelectasia.

L'ostruzione delle vie aeree durante gli episodi di attacco asmatico acuto spesso determina ipossiemia che richiede la somministrazione di ossigeno e il monitoraggio dell'ossimetria e dell'emogasanalisi. Poiché le persone asmatiche sono frequentemente disidratate dalla diaforesi e dalla perdita di liquidi con l'iperventilazione, vengono somministrati soluzioni isotoniche endovenose.

Trattamento medico dell’asma

Lo scopo del trattamento dell’asma è permettere ad un soggetto asmatico di avere una vita normale. Quando la dispnea è continua e progressiva sono necessari interventi immediati. Nel trattamento dell'asma vengono somministrati due classi principali di farmaci: antinfiammatori e broncodilatatori. I farmaci antinfiammatori sopprimono l'infiammazione che restringe le vie aeree. I corticosteroidi per via inalatoria, orale ed endovenosa risultano essere i più efficaci: per ottenere un rapido controllo della malattia, per gestire l'asma grave e persistente, per trattare gli attacchi moderati–gravi, per accelerare il recupero e prevenire le recidive.

Si somministrano inibitori dei leucotreni e gli stabilizzanti dei mastociti. I farmaci broncodilatatori contribuiscono a rilassare e dilatare le vie aeree e comprendono farmaci beta-adrenergici come l'albuterolo o Ventolin (sia quelli per un rapido sollievo dei sintomi sia quelli per un controllo a lungo termine), anticolinergici e metilxantine come la teofillina. Gli immunomodulatori sono un'altra categoria di farmaci che trovano talora impiego nei pazienti con asma grave: producono un'alterazione diretta del sistema immunitario bloccando le sostanze che causano infiammazione nell'organismo.

Trattamento dell’asma e interventi infermieristici

L'assistenza infermieristica immediata al paziente con asma dipende dalla gravità dei sintomi. Il paziente può essere trattato efficacemente senza ricovero se i sintomi dell'asma sono relativamente leggeri o può richiedere un ricovero in ospedale e assistenza intensiva per l'asma acuta e grave. Poiché l'ansia che insorge per la paura della dispnea va a peggiorare il quadro clinico respiratorio, è fondamentale che l'infermiere adotti un approccio calmo e coinvolga nel piano terapeutico anche la famiglia del paziente.

Gli interventi infermieristici sono rivolti al miglioramento della respirazione e dell'ansietà. Oltre al costante monitoraggio dei parametri vitali e alla valutazione strumentale dei flussi per accertare lo stato respiratorio, l'infermiere fornisce come prescritto nebulizzazione e ossigenoterapia e collabora alle procedure se il paziente richiede un'intubazione a causa dell'insufficienza respiratoria.

Istruisce il paziente su quali posizioni assumere per facilitare la respirazione e mobilizzare le secrezioni da rendere fluide anche attraverso un adeguata assunzione di liquidi. Fornisce istruzioni sull'autogestione delle esacerbazioni dell'asma, secondo le linee guida di educazione e prevenzione. Istruisce il paziente sulla corretta gestione dei farmaci, sull'uso dell'inalatore dosato e dell'attrezzatura per nebulizzazione.

Aiuta il paziente a identificare cosa scatena l'asma, a riconoscere i sintomi che segnalano l'arrivo di un attacco asmatico ed insegna le strategie per prevenirlo e trattarlo. Insegna tecniche di respirazione di adattamento ed esercizi di respirazione come la respirazione a labbra contratte. Promuove pratiche igieniche ottimali circa la nutrizione, il riposo, l'esercizio fisico regolare per migliorare la situazione cardiocircolatoria. Insegnare al paziente asmatico l'autoassistenza e fornirgli una educazione sanitaria completa sulla malattia risulta essere una parte importante dell'assistenza infermieristica domiciliare.