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I cateteri arteriosi periferici (PAC) sono dispositivi molto utilizzati nella cura dei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva e fanno parte della gestione assistenziale dei pazienti in carico alle sale operatorie e terapie intensive. Durante le procedure diagnostiche e assistenziali la probabilità di una dislocazione accidentale dei PAC è un evento che può compromettere la corretta rilevazione della PA ed un corretto sistema di fissaggio consente di garantire la sicurezza del paziente, oltre che nel caso specifico, un corretto monitoraggio emodinamico. Per garantire il corretto funzionamento dei PAC c’è bisogno di un adeguato sistema di fissaggio.

Riduzione della dislocazione del catetere arterioso e sistemi di fissaggio

Il reparto di terapia intensiva svolge un ruolo cruciale nell’assistenza dei pazienti critici, che necessitano di un monitoraggio continuo e costante dei parametri vitali e che spesso sono sottoposti a procedure ad alta criticità. La rilevazione continua dei parametri permette di acquisire tempestivamente le alterazioni della condizione clinica nei pazienti già compromessi.

Il monitoraggio della pressione arteriosa (PA) nei pazienti critici può essere eseguito attraverso due metodiche: modalità non invasiva e modalità invasiva. La modalità non invasiva, che è la rilevazione attraverso il posizionamento di un bracciale nella parte superiore del braccio, è generalmente utilizzata nei pazienti in cui vi è una minor frequenza di rilevazione della PA nell’arco della giornata è che presentano una minore criticità. La modalità invasiva, invece, viene utilizzata in quei pazienti dove la condizione clinica richiede un monitoraggio continuo e costante dei valori della PA.

La modalità invasiva o cruenta viene realizzata attraverso il posizionamento di una cannula o un catetere arterioso all’interno di un vaso arterioso apprezzabile fatta eccezione per l’arteria carotide. I cateteri arteriosi periferici (PAC) sono dispositivi molto utilizzati nella cura dei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva e fanno parte della gestione assistenziale dei pazienti in carico alle sale operatorie e terapie intensive. Nello scenario internazionale si stima che vengano utilizzati circa 8 milioni di cateteri arteriosi l’anno negli Stati Uniti e circa 2,5 milioni in Europa.

Inoltre, il posizionamento del catetere arterioso trova indicazione nel controllo emogasanalitico nei soggetti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva e ventilazione meccanica non invasiva, nel controllo emodinamico di pazienti soggetti ad infusione continua di inotropi o vasodilatatori, oppure nel controllo della pressione arteriosa cruenta in sala operatoria o su pazienti instabili emodinamicamente.

Durante le procedure diagnostiche e assistenziali la probabilità di una dislocazione accidentale dei PAC è un evento che può compromettere la corretta rilevazione della PA ed un corretto sistema di fissaggio consente di garantire la sicurezza del paziente, oltre che nel caso specifico, un corretto monitoraggio emodinamico. Per garantire il corretto funzionamento dei PAC c’è bisogno di un adeguato sistema di fissaggio.

Sistemi di fissaggio del PAC

Una volta posizionato e controllato il corretto funzionamento del PAC si procede al fissaggio del dispositivo alla cute. Una metodica di ancoraggio adeguato al PAC potrebbe realizzarsi in due punti di fissaggio: nel primo punto si ricopre l’exite-site e la prima parte del PAC che fuoriesce, mentre nel secondo punto viene ricoperta una porzione della linea arteriosa che va al trasduttore in modo da renderlo stabile.

Generalmente i sistemi di fissaggio (SF) utilizzati per ancorare il PAC sono:

• Medicazione in poliuretano standard
• Medicazione in poliuretano trasparente semipermeabile (es. medicazioni con bordi rinforzati e senza)
• Dispositivi sutureless (es. Grip-Lok, Statlock)

Medicazioni standard in poliuretano

Per anni le medicazioni standard in poliuretano sono state il sistema di scelta per il fissaggio dei cateteri vascolari. Le medicazioni standard in poliuretano o di cerotto e garze sterili hanno delle proprietà di traspirazione maggiore e sono più semplici da gestire nel cambio medicazione, ma risultano essere meno durature nel tempo con un cambio medicazione più frequente (1volta/die o al bisogno – es. medicazione sporca), inoltre non consentono l’ispezione immediata dell’exite-site, ma solo alla rimozione della stessa.

Possono essere utilizzate come medicazioni primarie (direttamente a contatto con cute e cannula) o come medicazione secondaria, quindi in associazione con un altro SF avendo dei costi contenuti. In letteratura viene riportato come il 21% dei PAC fissati con questo tipo di medicazione può incorrere in un inutilizzo del PAC da dislocazione del presidio.

Medicazioni in poliuretano trasparente/semipermeabili

Le medicazioni in poliuretano trasparente/semipermeabili con bordi esterni rinforzati vengono utilizzate per fissare alla cute il PAC impedendo il passaggio di liquidi dall’esterno all’interno della medicazione, pur consentendo la traspirazione (nel senso inverso) e assorbendo piccole quantità di essudato.

Inoltre, vengono utilizzate per migliorare il processo di guarigione delle ferite (es. ferite superficiali come abrasioni). I bordi rinforzati consentono un ancoraggio maggiore e hanno il vantaggio di essere resistenti all’acqua, inoltre, la pellicola trasparente garantisce una tempestiva e immediata ispezione dell’exite-site in modo da rilevare eventuali alterazioni (es. processo infiammatorio, sanguinamento).

Un altro vantaggio è la riduzione della frequenza del cambio (meno frequente rispetto alle medicazioni in poliuretano standard) fino a 7 giorni in quelle medicazioni che contengono al centro un cuscinetto di clorexidina gluconata.

Anche questo tipo di SF può essere utilizzato come medicazione primaria (direttamente a contatto con cute e cannula) o come medicazione secondaria ovvero in associazione con un altro SF (es. dispositivi sutureless) anche se generalmente non vengono utilizzate in associazione per i costi maggiori rispetto alle medicazioni standard in poliuretano, che sono la prima scelta, per l’associazione con altri SF (es. dispositivi sutureless). Il 4.7% dei PAC ancorati con questo SF può incorrere in un inutilizzo da dislocazione accidentale.

Dispositivi sutureless

I dispositivi sutureless sono dei sistemi di fissaggio costituiti da una parte adesiva che va a contatto con la cute e da un alloggio dove viene riposto il PAC. L’utilizzo di questi dispositivi è associato a una riduzione delle infezioni catetere-correlato.

Gli Statlock vengono utilizzati per assicurare il corretto fissaggio del catetere vascolare alla cute. Il dispositivo di fissaggio viene associato alla cannula e differiscono tra loro per dimensione e forma garantendo il corretto alloggio del catetere vascolare. In alternativa, i GripLock, anch’essi dispositivi sutureless, sono costituiti da una parte adesiva a contatto con la pelle e da un alloggio standard (a strappo) che differisce dagli Statlock nel fatto che possono essere utilizzati anche su altri dispositivi (es. catetere vescicale, sondino nasogastrico, etc.).

I dispositivi sutureless utilizzano adesivi ipoallergenici e nel caso dei GripLock sono disponibili anche nella versione con l’adesivo a base idrocolloide a contatto con la pelle, generalmente utilizzati nel fissaggio dei dispositivi nei neonati.

I dispositivi sutureless sono i SF più costosi tra quelli citati e di norma non possono essere utilizzati come medicazione primaria o da soli, ma vanno utilizzati sempre in associazione con una medicazione in poliuretano standard o trasparente.

Il cambio di SF, meno frequente, è un altro punto a vantaggio dei dispositivi sutureless (1volta/7 die). Il 16% dei PAC fissati con dispositivi sutureless smettono di svolgere la loro funzione (monitoraggio e prelievo EGA).

Colla per tessuti

La colla per tessuti trova il suo impiego nella chiusura delle ferite chirurgiche come alternativa a punti di sutura e/o graffette, ma anche per la riparazione di varici gastriche ed è costituita da monomeri che polimerizzano molto velocemente a contatto con i fluidi corporei.

Diversamente, alcuni autori hanno testato la colla per tessuti come SF per i cateteri vascolari. Inoltre, sembrerebbe che la colla per tessuti utilizzata come fissaggio per cateteri vascolari abbia delle proprietà di prevenzione dalle infezioni superiori rispetto ad altri dispositivi, in particolare verso i Gram-positivi, responsabili delle più comuni infezioni catetere correlate (Staphylococcus aureus).

L’applicazione del prodotto assicura la stabilità del presidio riducendone la mobilità. La rimozione avviene attraverso un agente chimico (es. remove) di rimozione per adesivi commerciali.

Edward et al. conduce un RcT dove confronta l’efficacia dei diversi SF per PAC notando che la colla per tessuti applicata sulla cannula si deteriora in 3 giorni. Nella sua applicazione la colla per tessuti riveste il punto d’inserzione del catetere vascolare formando una barriera dalle proprietà antimicrobiche. Una metodica utilizzata consiste nell’applicazione del prodotto, con un dosatore, lasciandolo asciugare a temperatura ambiente sopra il punto d’inserzione e sotto il catetere vascolare a contatto con la pelle, riducendo così il movimento di trazione.

Nella valutazione sull’utilizzo della colla per tessuti come SF c’è da tener conto della compatibilità chimica del prodotto utilizzato per il fissaggio (colla per tessuti) e l’agente di rimozione entrambi nei confronti del catetere impiantato.

La mancanza di dati robusti sull’utilizzo della colla per tessuti come SF per PAC impedisce la formulazione di una raccomandazione, infatti dalla comparazione dei vari SF utilizzati per fissare i PAC (medicazione standard in poliuretano, medicazione in poliuretano trasparente semipermeabile e dispositivi sutureless) la colla per tessuti ha ottenuto il risultato più basso in termini di inutilizzo del presidio da dislocazione accidentale, ma non statisticamente significativo, potenzialmente attribuibile al campione ridotto. Potenzialmente questo SF potrebbe essere una valida alternativa se adeguatamente testato in popolazioni eterogenee e più ampie.

Articolo a cura di Francesco Gravante - Infermiere

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