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Il Resuscitation Council del Regno Unito ha aggiornato recentemente le sue linee guida destinate agli operatori sanitari sul trattamento di emergenza dell’anafilassi , apportando numerose modifiche significative, che si rifletteranno nelle prossime Linee Guida internazionali.
I punti fermi e i principali cambiamenti
Adrenalina per anafilassi
Le principali raccomandazioni in tema di anafilassi ripetizione delle dosi di adrenalina intramuscolare dopo 5 minuti se i sintomi dell’anafilassi non si risolvono. L’aggiornamento basato sulle evidenze ha invece concluso che i corticosteroidi
Tutte le raccomandazioni
L’adrenalina è efficace per il trattamento dell’anafilassi?
Raccomandiamo l’adrenalina
Qual è il momento ottimale dell’adrenalina nel trattamento dell’anafilassi?
L’adrenalina deve essere somministrata precocemente una volta che i sintomi dell’anafilassi sono stati riconosciuti o sospettati (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Qual è la via ottimale dell’adrenalina per trattare l’anafilassi?
Raccomandazioni aggiornate :
La via intramuscolare (IM)
La via endovenosa (IV)
In tali circostanze, l’adrenalina deve essere preferibilmente somministrata come infusione endovenosa e non come dose in bolo (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Titolare la somministrazione di adrenalina (per qualsiasi via) rispetto alla risposta clinica (raccomandazione forte, evidenza di certezza molto bassa).
Questa raccomandazione era già stata adottata dalle linee guida RCUK 2008 e EAACI 2014. In questo aggiornamento si è posta maggiore enfasi sulla via IM e, ove necessario, sull’uso dell’infusione di adrenalina IV piuttosto che della terapia in bolo IV.
Qual è la dose ottimale di adrenalina intramuscolare nel trattamento dell’anafilassi?
L’adrenalina intramuscolare deve essere somministrata alle dosi seguenti (raccomandazione forte, evidenza di scarsa certezza):
Adulti con dose di adrenalina IM 500 microgrammi (0,5 mg) IM (0,5 ml di adrenalina 1 mg/ml [1:1000])
Bambini con dose di adrenalina IM >12 anni
500 microgrammi IM (0,5 ml) cioè uguale alla dose per adulti
300 microgrammi (0,3 ml) se il bambino è piccolo o in età prepuberale
6-12 anni
300 microgrammi IM (0,3 ml)
6 mesi - 6 anni
150 microgrammi IM (0,15 ml)
< 6 mesi
100 - 150 microgrammi IM (0,1 0,15 ml)
Dosi aggiuntive di adrenalina sono efficaci nel trattamento delle reazioni refrattarie all’anafilassi al trattamento iniziale con adrenalina?
Raccomandazioni aggiornate :
Dosi successive di adrenalina devono essere somministrate ogni 5 minuti, titolate in base alla risposta clinica, in pazienti i cui sintomi sono refrattari al trattamento iniziale (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Laddove le caratteristiche respiratorie e/o cardiovascolari dell’anafilassi persistono nonostante 2 dosi appropriate di adrenalina (somministrata per via intramuscolare o endovenosa), rivolgersi urgentemente a un esperto (ad es. da medici esperti in terapia intensiva) per stabilire un’infusione endovenosa di adrenalina per il trattamento dell’anafilassi refrattaria (raccomandazione forte, prove di scarsa certezza).
Le infusioni di adrenalina per via endovenosa a basse dosi sembrano essere efficaci e sicure per il trattamento dell’anafilassi refrattaria (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Queste raccomandazioni sono state adattate dalle linee guida RCUK 2008, EAACI 2014 e ASCIA 2020, con però maggiore enfasi sul riconoscimento precoce delle reazioni refrattarie e sull’ulteriore trattamento con adrenalina, preferibilmente utilizzando un’infusione di adrenalina EV a basse dosi.
I liquidi per via endovenosa sono efficaci come trattamento adiuvante per l’anafilassi?
Raccomandazioni aggiornate :
In presenza di anafilassi con compromissione emodinamica, devono essere infusi cristalloidi per via endovenosa (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Per l’anafilassi refrattaria al trattamento iniziale con adrenalina, si raccomanda un bolo aggiuntivo di liquidi EV (cristalloide) per migliorare la distribuzione del farmaco (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Queste raccomandazioni sono state adattate dalle linee guida RCUK 2008, EAACI 2014 e ASCIA 2020, con l’aggiunta del bolo di liquidi per il trattamento di reazioni refrattarie anche in assenza di evidente compromissione emodinamica.
Gli antistaminici sono efficaci nel trattamento dell’anafilassi?
Raccomandazioni aggiornate :
Suggeriamo che gli antistaminici
Gli antistaminici non hanno alcun ruolo nel trattamento dei sintomi respiratori o cardiovascolari dell’anafilassi
Suggeriamo che gli antistaminici siano usati per trattare i sintomi cutanei che spesso si verificano come parte di reazioni allergiche inclusa l’anafilassi (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa)
il loro uso non deve ritardare la gestione dei sintomi respiratori o cardiovascolari dell’anafilassi (usando adrenalina e liquidi EV).
Queste raccomandazioni sono state adattate dalle linee guida RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 e ASCIA 2020, con una maggiore enfasi sui rischi derivanti dalla somministrazione degli antistaminici, che ritardano il tempo e l’uso appropriato dell’adrenalina per trattare l’anafilassi.
I corticosteroidi sono efficaci nel trattamento dell’anafilassi?
Raccomandazioni aggiornate :
Sconsigliamo l’uso di routine dei corticosteroidi per il trattamento dell’anafilassi (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Suggeriamo che i corticosteroidi possano essere usati come intervento di terza linea per trattare l’asma
Queste raccomandazioni sono state adattate dalle linee guida RCUK 2008 e JTFPP 2020 alla luce di nuovi dati che mettono ulteriormente in dubbio l’efficacia degli steroidi per prevenire reazioni bifasiche e possibilità di danno (maggiore necessità di ricovero) in almeno uno studio.
I beta-2 agonisti per via inalatoria sono efficaci nel trattamento dell’anafilassi?
Raccomandazioni aggiornate
I beta-2 agonisti (come il salbutamolo) possono essere utili come trattamento aggiuntivo per i sintomi delle basse vie respiratorie causati dall’anafilassi, dopo il trattamento iniziale con adrenalina IM (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
In presenza di sintomi respiratori persistenti in anafilassi, i beta-2 agonisti (sia per via inalatoria che parenterale) non devono essere usati come alternativa all’ulteriore trattamento parenterale con adrenalina (raccomandazione forte, evidenza di certezza molto bassa).
Queste raccomandazioni sono state adattate dalle linee guida RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 e ASCIA 2020, con una maggiore enfasi sull’uso dei broncodilatatori come coadiuvante piuttosto che come sostituto dell’adrenalina.
Per quanto tempo i pazienti devono essere tenuti in ospedale dopo l’anafilassi?
Raccomandazione aggiornata : suggeriamo un approccio stratificato per il rischio per i pazienti dopo anafilassi (raccomandazione debole, evidenza di certezza molto bassa).
Considerare la dimissione accelerata (dopo 2 ore di osservazione dalla risoluzione dell’anafilassi) se:
Buona risposta (entro 5-10 min) a una singola dose di adrenalina somministrata entro 30 min dall’inizio della reazione
Completa risoluzione dei sintomi
Il paziente ha già degli autoiniettori di adrenalina non utilizzati ed è stato addestrato a usarli
Vi è un’adeguata supervisione dopo la dimissione
Osservazione minima di 6 ore dopo la risoluzione dei sintomi raccomandata se:
2 dosi di adrenalina IM necessarie per trattare la reazione
Precedente reazione bifasica
Osservazione per almeno 12 ore dopo la risoluzione dei sintomi se uno qualsiasi dei seguenti:
Reazione grave che richiede >2 dosi di adrenalina
Il paziente ha un’asma grave o una reazione che ha comportato una grave compromissione respiratoria
Possibilità di assorbimento continuo di allergene (es. medicinali a lento rilascio)
Il paziente si presenta in tarda notte o potrebbe non essere in grado di rispondere a qualsiasi deterioramento
Pazienti in aree in cui l’accesso alle cure di emergenza è difficile
Bibliografia
Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation. 2021 Apr 23;163:86-96. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.04.010
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