La sepsi in gravidanza, secondo un’analisi eseguita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, è responsabile del 10,7% delle morti materne a livello globale e si colloca al terzo posto tra le cause di morte materna, preceduta dall’emorragia che causa il 27% dei decessi e dai disordini ipertensivi pari al 14%. Nel nostro paese, dai risultati del progetto pilota sulla Sorveglianza della Mortalità Materna dell’Istituto Superiore di Sanità, la sepsi risulta la seconda causa di morte materna diretta, dopo l’emorragia ostetrica, con una percentuale pari al 10%. Malgrado si sia assistito negli ultimi anni ad una riduzione delle morti materne legate ad infezioni e sepsi, la sepsi materna rappresenta a tutt’oggi una delle principali cause prevenibile di morte.

Definizione di sepsi per la donna in gravidanza e puerperio

Nel 2016 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha proposto la nuova definizione di sepsi materna: “La Sepsi materna è una condizione pericolosa per la vita definita come una disfunzione d’organo conseguente a un’infezione contratta durante la gravidanza, il parto, e il periodo post-aborto o il periodo post-partum (ossia lasso di tempo fra la rottura delle membrane o il parto e il 42° giorno del puerperio)”.

La definizione di sepsi, nella popolazione ostetrica, riguarda le infezioni che possono manifestarsi a carico di numerosi apparati.

Quelli più frequentemente coinvolti sono:

• Apparato genitale (corionamniositi, endometriti, ritenzione di prodotti del concepimento, raccolte pelviche e infezioni delle ferite perineali o addominali)
• Apparato urinario (infezioni delle basse o delle alte vie urinarie)
• Mammelle (ascessi o mastiti)
• Apparato respiratorio (tonsilliti essudative, bronchiti, polmoniti e empiemi)
• Apparato cardiocircolatorio (endocarditi)
• Sistema nervoso centrale (meningiti, encefaliti, sinusiti e ascessi cerebrali)
• Apparato digerente (peritoniti, appendiciti, colecistiti e diverticoliti)
• Apparato tegumentario (celluliti, infezioni delle ferite e sepsi degli accessi venosi)

Diagnosi di sepsi materna

Dalla definizione ne consegue che il binomio infezione - danno d’organo è alla base della diagnosi di sepsi materna, ovvero se riscontriamo un’infezione certa o sospetta dobbiamo sempre verificare la presenza di un danno d’organo per porre la diagnosi di sepsi, ugualmente se riscontriamo un danno d’organo non altrimenti spiegabile, dobbiamo sempre verificare la presenza di un’infezione certa o sospetta per porre una diagnosi di sepsi materna.

In attesa della messa a punto di criteri diagnostici di sepsi materna validati a livello internazionale, in Italia vengono proposti quelli adottati nel progetto GLOSS (Global maternal and neonatal Sepsis Initiative) portato avanti dall’ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System) che sono stati definiti prendendo come riferimento i criteri del Third Internatonal Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) e adattandoli alla popolazione delle donne in gravidanza o entro 42 giorni dal suo esito.

Il progetto ItOSS ha adottato i seguenti criteri diagnostici per la diagnosi clinica di infezione e di danno d’organo:

1. La diagnosi clinica di infezione si basa sul riscontro di almeno uno dei seguenti segni/sintomi:

• Febbre ≥38°C
• Cefalea e/o rigidità nucale
• Sintomi respiratori (tosse produttiva, faringodinia etc)
• Difficoltà respiratoria (frequenza respiratoria ≥20 atti respiratori/min e/o utilizzo di muscolatura accessoria e/o ipossiemia con SpO2 <95%)
• Sintomi urinari (disuria, etc)
• Dolore e tensione addomino-pelvica
• Diarrea o vomito
• Rash cutanei
• Perdite vaginali maleodoranti
• Contrazioni pretermine e/o rottura prematura delle membrane nelle gravidanze pretermine (PPROM)
• Liquido amniotico maleodorante e/o puruloide in caso di PPROM
• Segni di infezione fetale o neonatale

2. La diagnosi di danno d’organo si basa sul riscontro di almeno uno dei seguenti parametri:

• Cardiovascolare: PAS Respiratorio: necessità di ossigeno per mantenere SpO2 >95%Renale: valore di creatininemia>1,2 mg/dl
• Epatico: valore di bilirubinemia >1,2 mg/dl
• Sistema nervoso centrale: alterazioni dello stato di coscienza
• Ematologico: valore di piastrine <100.000/mm3 o calo del 50% rispetto ai valori abituali in gravidanza

Il riscontro di tali criteri è dovuto ad un’accurata anamnesi (sintomi riferiti dalla paziente), un attento esame clinico (segni/sintomi rilevati dall’operatore), una scrupolosa rilevazione dei parametri vitali e misura degli esami di laboratorio.

Gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli del decorso rapido e potenzialmente letale di questa condizione, in particolare nella sua evoluzione in shock settico e ricordare che i segni/sintomi clinici d’infezione e di danno d’organo variano a seconda della sede e sono spesso subdoli per le alterazioni fisiologiche tipiche della gravidanza.

Fattori di rischio e prevenzione

È ampiamente dimostrato che l’attuazione delle misure di prevenzione, con particolare attenzione ai fattori di rischio, sia efficace nel ridurre l’incidenza di infezioni/sepsi nella popolazione ostetrica con un miglioramento della morbilità e mortalità ad esse associate.

I fattori di rischio che dovrebbero essere sistematicamente investigati sono:

Fattori antepartum

• Costituzionali e stili di vita (età, obesità, fumo, basso livello socioeconomico)
• Anamnesi clinica (diabete, anemia, patologie del sistema immunitario, uso di farmaci immunosoppressori, stretto contatto con persone affette da infezioni batteriche/virali)
• Gravidanza (amniocentesi o altra procedura invasiva, cerchiaggio cervicale, rottura prolungata delle membrane amniocoriali, secrezioni vaginali patologiche)

Fattori intrapartum

• Corionamniosite
• Ripetute esplorazioni vaginali in travaglio
• Parto operativo vaginale
• Rimozione manuale della placenta
• Taglio cesareo
• Emorragia precoce
• Ematomi e traumi perineali

Fattori postnatali

• Ritenzione materiale placentare
• Infezioni vie urinarie
• Infezione ferita chirurgica/episiorrafia
• Emorragia tardiva
• Infezione della sede di inserzione del cateterino peridurale
• Mastite

Tra i principali fattori di rischio indipendenti per la sepsi occorre menzionare l’obesità, il taglio cesareo (in particolare quello non programmato presenta un aumento del rischio rispetto al parto vaginale) e le lacerazioni di III° e IV° grado.

Misure preventive

Le misure preventive che dovrebbero essere adottate nella popolazione ostetrica sono:

• Educare a stili di vita sani, ad alimentazione corretta e buona igiene personale
• Sconsigliare viaggi in zone ad alto rischio infettivo
• Sconsigliare contatto con persone infette
• Raccomandare la vaccinazione antinfluenzale
• Prevenire e trattare l’anemia