Malattia tromboembolica (MTE), profilassi in gravidanza e puerperio

Tutte le donne che affrontano una gravidanza dovrebbero essere sottoposte ad una attenta valutazione dei fattori di rischio di tromboembolismo venoso (TEV) nelle prime settimane di gestazione o prima della gravidanza. Dopo aver eseguito lo screening e valutato il rischio tromboembolico è opportuno iniziare il prima possibile la profilassi, che potrà essere protratta fino a sei settimane dopo il parto.

Terapia in gravidanza e in puerperio

Donna gravida sottoposta a profilassi antitrombotica

Nelle donne a rischio di trombosi venosa profonda (TVP) sia in gravidanza che in puerperio la terapia con anticoagulanti viene utilizzata come profilassi antitrombotica assieme ai mezzi fisici:

Anticoagulanti orali, i dicumarolici attraversano la placenta e hanno un’azione teratogena o, se utilizzata tra la sesta e la dodicesima settimana di gestazione, possono determinare “l’embriopatia da warfarin” che causa ipoplasia nasale, atrofia ottica, ritardo mentale di vario grado, microcefalia, macroftalmia. Mentre nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza sembra essere ragionevolmente sicura, ma rimane consigliata passare alla terapia eparinica 4 settimane prima della data presunta del parto, per ridurre il rischio di complicanze emorragiche materne o neonatali (in particolare cerebrali in caso di parto per via vaginale). Con l’allattamento rimane esiguo passaggio dei dicumarolici nel latte materno che rende compatibile il loro utilizzo in gravidanza
Eparina non frazionata (ENF) ed eparine a basso peso molecolare (EBPM), non attraversano la placenta. In gravidanza le EBPM sono preferite alla ENF per una maggiore maneggevolezza e per la ormai comprovata sicurezza per il feto e per la madre
Fondaparinux, il suo uso in gravidanza è suggerito esclusivamente in caso di allergia all’eparina. È sconsigliato durante l’allattamento
Aspirina a basso dosaggio: non esistono studi controllati sull’uso dell’aspirina per la profilassi del TEV in gravidanza. Può essere somministrata durante l’allattamento
Inibitori orali diretti della trombina e gli inibitori anti-xa: non è noto il rischio riproduttivo legato all’uso di questi nuovi farmaci in donne gravide. Si sconsiglia la somministrazione di questi farmaci in gravidanza e durante l’allattamento
Calze elastiche

Le indicazioni all’uso delle calze elastiche a compressione graduata sono:

Gravide ospedalizzate nelle quali è controindicata la terapia con EBPM
Puerpere post cesareo ospedalizzate (sottoposte contemporaneamente a profilassi con EBPM) ed a rischio particolarmente elevato di TEV (precedente TEV, coesistenza di più di tre fattori di rischio per TEV)
Gravide con pregresso TEV (in trattamento contemporaneo con EBPM)
Gravide che affrontano viaggi di durata superiore a 4 ore

Tutte le donne con pregressa TEV dovrebbero indossare una calza elastica a compressione graduata di 30 40 mmHg per almeno due anni, per prevenire l’insorgenza della sindrome post trombotica.

Definito lo score e categorizzato il rischio TEV si può impostare il piano terapeutico profilattico prenatale e in puerperio e somministrare le EBPM come farmaco di scelta per la profilassi della malattia Trombo Embolica in gravidanza e puerperio.

MTE: profilassi prenatale

Livello di rischio/score	Strategia preventiva	Modo di somministrazione	Durata
Rischio alto SCORE > = 4 o tutti i casi di profilassi antenatale già in corso	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche	1^ dose: dopo visita specialistica, al momento della diagnosi di gravidanza e comunque dal I trimestre	Tutta la gravidanza
Rischio intermedio SCORE 3	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche	1^ dose: iniziare alla 28^ settimana di gestazione	Dalla 28^ settimana di gestazione fino al termine della gravidanza
Rischio basso SCORE < = 2	Mobilizzazione precoce ed evitare disidratazione

Comportamento al parto: sospendere la somministrazione di EBPM all’inizio del travaglio. La successiva somministrazione non deve essere fatta prima di 4 ore dopo il parto.

MTE: profilassi postpartum

Livello di rischio/score	Strategia preventiva	Modo di somministrazione	Durata
Rischio Alto SCORE > 3	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche	1^ dose: • se TC in anestesia generale dopo almeno 8 ore • se TC in spinale dopo 12 ore • se parto vaginale senza epidurale dopo almeno 4 ore • se parto vaginale con epidurale dopo 6 ore Dosi successive: ogni 24 h, iniziando 24 h dopo la 1^ dose	6 settimane dopo il parto
Rischio Intermedio SCORE > = 2	Terapia con EBPM da associare alle calze elastiche		Almeno 10 giorni dopo il parto
Rischio Basso SCORE SCORE < 2	Mobilizzazione precoce ed evitare disidratazione
Rimozione catetere epidurale	Nel postpartum, la rimozione dell'eventuale catetere epidurale può essere effettuata dopo almeno 12 ore dall'ultima somministrazione di EBPM; 1° dose dopo almeno 6 ore dalla rimozione

Dosi suggerite per la tromboprofilassi con EBPM in gravidanza e puerperio

Peso materno	Dose di Enoxaparina in mg	Dose di Enoxaparina in U.I
< 50 Kg	20 mg/die	2.000 U.I/die
50-90 Kg	40 mg/die	4.000 U.I /die
91-130 Kg	60 mg/die	6.000U.I/die
131-170 KG	80 mg/die	8.000 U.I/die
>170 kg	0.6 mg/kg/die	60 U.I /kg/die
Alte dosi profilattiche per donne tra 50-90 Kg	40mg ogni 12 ore	4.000 U.I ogni 12 ore

L’EBPM a dose adattata deve essere sospesa 24 ore prima dell’induzione del parto) o del taglio cesareo di elezione e ripresa solo dopo 6 ore dal parto vaginale e 8 12 ore dal taglio cesareo (o comunque dall’inserzione del catetere peridurale) al fine di ridurre il rischio emorragico peripartum.

La terapia con EBPM sarebbe da evitare, sospendere o post-porre nelle donne a rischio di sanguinamento, ma solo dopo adeguata valutazione del rapporto dei rischi trombotici ed emorragici. Le donne con precedenti reazioni allergiche all’EBPM dovrebbero utilizzare preparazioni alternative o altre forme di profilassi.

Nelle donne con fattori rischio sia di TEV che emorragici o nelle allergiche la gestione andrebbe condivisa con un esperto in disturbi della coagulazione in gravidanza. Se possibile, è opportuno privilegiare metodiche non farmacologiche di tromboprofilassi (calze elastiche, idratazione adeguata, evitare l’immobilità prolungata).