La Society Healthcare Epidemiology of America (SHEA) in collaborazione con altre importanti società scientifiche e organizzazioni che si occupano di sicurezza delle cure, dal 2008 rende disponibile un compendio che fornisce raccomandazioni pratiche per prevenire le infezioni correlate all'assistenza sanitaria (ICA). Tale documento viene pubblicato sulla rivista Infection Control &Hospital Epidemiology ed è stato sottoposto a una prima revisione nel 2014 e ad una terza dal 2022.

Aggiornamenti SHEA alle linee guida sull'igiene mani

A partire dal numero di aprile 2022 sono stati pubblicati i seguenti aggiornamenti: strategie per la prevenzione delle infezioni del sangue correlate alle linee centrali, maggio 2022, strategie per la prevenzione delle polmoniti associate al ventilatore, gli eventi associati al ventilatore e le polmonite acquisite in ospedale, febbraio 2023, strategie per la prevenzione delle infezioni nosocomiali attraverso l’igiene delle mani, aprile 2023, strategie per la prevenzione delle infezioni da Clostridioides difficile e infine maggio 2023, strategie per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

Le raccomandazioni sono rivolte agli ospedali per acuti ma quelle proposte sull’igiene delle mani possono essere adattate a tutti i setting assistenziali sia ospedalieri che domiciliari. Per l’igiene delle mani le raccomandazioni al quale la maggior parte di noi fa riferimento sono quelle del 2009, le linee guida sull’igiene delle mani dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Dalla loro diffusione ad oggi molti articoli scientifici sono stati pubblicati (circa 10.200, fonte PubMed), che hanno in buona parte confermato le raccomandazioni del 2009, altre se ne sono aggiunte; vediamo insieme quelle che sono state introdotte dalle raccomandazioni del 2022.

Le nuove raccomandazioni includono 7 pratiche essenziali, 5 delle quali erano già incluse nelle precedenti raccomandazioni (2014), ma con alcuni elementi aggiornati. Due pratiche sono invece interamente nuove: l’utilizzo dei guanti e la prevenzione della contaminazione ambientale.

Promuovere il mantenimento della cute delle mani e delle unghie sane

La prima condizione per favorire l’adesione all’igiene delle mani è una cute delle mani non irritata. Per avere una cute “sana” questa va curata sia casa che a lavoro.

A casa gli operatori devono evitare sbalzi di temperatura senza una idonea protezione come, ad esempio, l’uso di guanti di lana nei periodi invernali quando si esce da casa, l’uso di guanti in gomma mentre si lavano i piatti con acqua calda o l’utilizzo di guanti di protezione per le attività di manutenzione del giardino, ecc.

Tutti gli operatori sanitari sono a rischio di sviluppare dermatiti professionali a seguito di contatti ripetuti o prolungati con sostanze irritanti come i detergenti e i residui di sostanze sui guanti, in particolare i cosiddetti acceleranti, sostanze utilizzate nella fase di produzione dei guanti per favorire la trasformazione dallo stato liquido dei componenti dei guanti alla forma che noi conosciamo.

A lavoro la protezione delle mani va mantenuta, le raccomandazioni ricordano la necessità di:

• Fornire agli operatori sanitari creme idratanti per le mani facilmente accessibili e approvate dalla struttura
• La prevenzione primaria della dermatite degli operatori sanitari dovrebbe includere l'educazione degli operatori sanitari, come:
  a) Tecniche di lavaggio delle mani per promuovere la salute della pelle delle mani, come evitare l'acqua calda o tamponare le mani piuttosto che strofinarle per asciugarle
  b) Quando e come usare i guanti, cambiare i guanti, fare pause periodiche per consentire alle mani di asciugarsi e applicare regolarmente creme idratanti approvate dalla struttura
  c) Sorvegliare le potenziali reazioni allergiche ai componenti nelle formulazioni antisettici in soluzione idroalcolica o altri antisettici (ad es. CHG), materiale dei guanti o prodotti utilizzati durante la fabbricazione di questi prodotti (ad es. acceleranti)d) Fornire una crema idratante per le mani approvata dalla struttura che sia compatibile con antisettici e guanti
  e) Valutare i nuovi prodotti per l'assenza di potenziali tensioattivi allergenici, conservanti, fragranze o coloranti
  f) Educare gli operatori a riconoscere le dermatiti irritative e indirizzare l'operatore sanitario al dipartimento di medicina del lavoro per l'assistenza in caso di eczema o dermatite alle mani

Cura della cute, ma anche cura delle unghie; le raccomandazioni dedicano particolare attenzione a questo tema sottolineando, ancora di più, che nell’assistenza ai pazienti non sono permesse unghie artificiali in tutte le loro forme di estensione.

• Includere la cura delle unghie nelle politiche specifiche della struttura relative all’igiene delle mani
• Gli operatori sanitari devono mantenere unghie corte e naturali
• Le unghie non devono estendersi oltre la punta delle dita

Nelle linee guida OMS si parla di unghie naturali conformi quando queste sono inferiori agli 0,5 cm, con questa ultima raccomandazione è più intuitiva la corretta lunghezza delle unghie. Mentre da sempre si raccomanda di non indossare unghie artificiale nell’assistenza diretta in queste raccomandazioni si estende anche agli operatori che prestano assistenza indiretta, nelle aree ad alto rischio il divieto di indossare unghie artificiali.

• Gli operatori sanitari che forniscono assistenza diretta o indiretta in aree ad alto rischio (ad es. terapia intensiva, chirurgia) non devono indossare estensori artificiali per unghie

Il divieto dello smalto rimane a descrizione dei regolamenti aziendale con esclusione del campo operatorio.

• I divieti contro lo smalto per unghie (standard o gommalacca in gel) sono a discrezione del programma di prevenzione delle infezioni della struttura, ad eccezione che nel caso di operatori che interagiscono con il campo sterile durante le procedure chirurgiche; questi operatori non dovrebbero indossare smalto per unghie o gommalacca in gel

Selezione di prodotti appropriati

In queste raccomandazioni si sottolinea l’importanza che i prodotti per la frizione alcolica delle mani e la frizione chirurgica delle mani siano prodotti secondo specifiche norme tecniche e che un ente li autorizzi per l’immissione in commercio per quella specifica destinazione d’uso e che la sua efficacia sia valutata.

Per la legislazione europea occorre far riferimento alle norme:

• UNI EN 1499 Disinfettanti chimici e antisettici: - Lavaggio igienico delle mani - Metodo di prova e requisiti
• UNI EN 1500 Disinfettanti chimici ed antisettici-Trattamento igienico delle mani per frizioni- Metodo di prova e requisiti
• UNI EN 12791 Disinfettanti chimici e antisettici -Disinfezione chirurgica delle mani- Metodo di prova e requisiti

Alcune novità interessanti, quali si evidenzia che la soluzione fornita dall’erogatore può non essere sufficiente per tutte le dimensioni delle mani ed è quindi necessario che ogni operatore individui la quantità di prodotto necessario per permettere di coprire tutte e due le mani.

Si introduce la possibilità per le sessioni educative di strumenti quali gli indicatori fluorescenti.

• Le strutture dovrebbero prendere in considerazione indicatori fluorescenti da utilizzare durante la formazione degli operatori sanitari nell'applicazione dei prodotti idro-alcolici e nel lavaggio delle mani.

Si sottolineano alcuni aspetti relativi la frizione chirurgica delle mani da preferire al lavaggio chirurgico e il divieto di utilizzo degli spazzolini perché danneggiano la cute.

Assicurare l’accesso ai prodotti per l’igiene delle mani

I cinque momenti dell’igiene delle mani sono stati pensati per essere applicati nel punto di assistenza, nel punto nella quale si vengono ad incontrare l’operatore sanitario e il paziente per le attività di cura e di assistenza, all’inizio e al termine delle attività programmate.I prodotti idro-alcolici per l’igiene delle mani devono quindi essere collocati nelle immediate vicinanze di questo percorso seguendo il percorso stesso. Per questo vengono formulate le seguenti raccomandazioni:

• Garantire che i dispenser delle soluzioni idro-alcoliche siano accessibili (visibili e facilmente riconoscibili) nel percorso di lavoro degli operatori sanitari
• Nelle stanze singole considerare, come soglia minima di erogatori, il numero di 2 erogatori di soluzione idro-alcolica: 1 erogatore nel corridoio e 1 nella stanza del paziente
• Nelle stanze a più letti o in reparti che non hanno stanze, considerare 1 erogatore ogni 2 letti la soglia minima per un numero di erogatori adeguato
• Collocare gli erogatori nel percorso di lavoro degli operatori sanitari

Assicurare un uso appropriato dei guanti per ridurre la contaminazione delle mani e dell’ambiente

Queste raccomandazioni evidenziano ciò che tutti giorni vediamo nelle nostre realtà lavorative cioè un uso inappropriato dei guanti che comporta una riduzione dell’igiene delle mani. Si ribadisce l’indicazione per l’uso appropriato dei guanti, cioè:

• Utilizzare i guanti per tutti i contatti con il paziente e l’ambiente, come indicato dalle precauzioni standard e da contatto, nell’assistenza a pazienti colonizzati o infetti con microrganismi meno suscettibili ai biocidi (ad es. C. difficile, Norovirus)

Le precauzioni standard indicano l’uso appropriato dei guanti solo in caso di contatto con fluidi corporei e cute non integra. Attenzione viene posta anche alle modalità di indossamento e rimozione dei guanti:

• Formare gli operatori sanitari sulle procedure di svestizione, verificando l’effettiva capacità di ciascun operatore di togliersi i guanti in modo da evitare la contaminazione

Numerosi articoli hanno evidenziato la contaminazione dei guanti durante la rimozione. Come modalità educativa si rimanda allo stesso strumento per l’apprendimento della corretta tecnica dell’igiene delle mani:

• Prendere in considerazione l'utilizzo di indicatori fluorescenti applicati ai guanti durante le dimostrazioni di rimozione per aiutare gli operatori sanitari a visualizzare come può verificarsi la contaminazione

Adottare misure per ridurre la contaminazione ambientale associata a lavandini e scarichi

I lavandini e gli scarichi dei lavandini possono essere contaminati da microrganismi ambientali che possono finire per contaminare anche le mani degli operatori e l’ambiente nelle immediate vicinanze dei lavandini.

• Includere i lavandini per il lavaggio delle mani nelle valutazioni del rischio per il controllo delle infezioni associate all’acqua nelle strutture sanitarie
• Se possibile, dedicare alcuni lavandini al solo lavaggio delle mani
• Educare gli operatori sanitari ad astenersi dallo smaltire sostanze che promuovono la crescita di biofilm (ad es. soluzioni endovenose, farmaci, cibo o rifiuti umani) nei lavandini utilizzati per il lavaggio delle mani
• Non tenere farmaci o prodotti per la cura del paziente su piani di lavoro o superfici mobili che si trovano a meno di 1 metro dai lavandini
• Fornire asciugamani usa e getta o monouso per asciugare le mani. Non utilizzare asciugatrici ad aria calda nelle aree di cura del paziente

Monitorare l’adesione all’igiene delle mani

Tra gli strumenti per l’implementazione dell’igiene delle mani l’OMS prevede l’osservazione diretta dell’adesione degli operatori ai cinque momenti dell’igiene delle mani. Un capitolo viene dedicato a questo argomento anche nelle raccomandazioni del 2022.

Si sottolineano alcuni aspetti relativi all’osservazione diretta andando ad evidenziare la funzione dell’osservazione palese diretta (cioè, l'osservatore e l'osservato sono noti l'uno all'altro) e l’osservazione nascosta diretta (ovvero, l'osservatore è sconosciuto all'osservato).

L’osservazione palese diretta ha più la funzione di una valutazione qualitativa dell’adesione all’igiene delle mani cioè la tecnica corretta, la presenza di unghie non conformi e/o di dermatiti. L’osservazione nascosta diretta permette un monitoraggio dei tassi di adesione, valutare le eventuali barriere che possono facilitare o meno questa buona pratica e permette di fornire un feedback correttivo al personale.

Tra le figure che possono contribuire al monitoraggio si fanno riferimento ai pazienti.

• Come osservatore in aree con risorse limitate, come gli ambulatori

Fornire un feedback tempestivo e significativo per migliorare una cultura della sicurezza

Come due degli elementi fondamentale della strategia multimodale dell’OMS sono il monitoraggio dell’adesione degli operatori all’igiene delle mani e la restituzione dei dati anche nelle raccomandazioni del 2022 si ribadisce l’importanza della restituzione dei dati ma si sottolinea che questa deve avvenire in più momenti e in più occasioni:

• Fornire un feedback con più modalità (es. verbale, scritto) e in più occasioni (es. subito dopo l’osservazione, settimanale)
• Prendere in considerazione un incontro con i responsabili dei reparti e servizi per analizzare i risultati e le criticità emerse il prima possibile dopo ogni sessione di osservazione diretta nascosta. È possibile farlo preservando la riservatezza dell’osservato
• Fornire dati significativi con obiettivi chiari collegati ad azioni che migliorano l’adesione

Una parte del documento riguarda gli approcci che non dovrebbero essere considerati nelle pratiche per l’igiene delle mani che vanno ad evidenziare, ad esempio, alcuni “errori” nell’utilizzo dei guanti.

• Non usare abitualmente il doppio guanto tranne quando specificamente raccomandato per determinati ruoli lavorativi o in risposta a determinati agenti patogeni (es. Ebola)
• Non disinfettare regolarmente i guanti durante l’assistenza, tranne quando specificamente raccomandato in risposta a determinati agenti patogeni ad alto rischio

Queste due ultime azioni hanno accompagnato la nostra pandemia, alcuni studi hanno indagato i vantaggi e gli svantaggi di queste due pratiche.

Il doppio guanto è stato proposto per ridurre ulteriormente la contaminazione delle mani. In uno studio che ha esaminato il doppio guanto utilizzando un surrogato virale, i guanti interni di 8 partecipanti su 15 erano contaminati. Un partecipante che non presentava contaminazione interna del guanto presentava contaminazione della mano.

Questi ricercatori hanno concluso che possono verificarsi eventi di contaminazione casuali anche quando si utilizza il doppio guanto e hanno sottolineato l'importanza dell'igiene delle mani dopo la rimozione. È stata anche studiata l’efficacia della disinfezione dei guanti durante le attività assistenziali senza la rimozione.

Dobbiamo ricordare che test per dimostrare l’efficacia della soluzione idro-alcolica vanno ad indagare la riduzione della carica microbica sulla cute e non sui guanti. Inoltre, l’osservazione attraverso l’utilizzo di indicatori fluorescenti ha dimostrato che la soluzione idro-alcolica non viene diffusa sul guanto in maniera uniforme lasciando di fatto zone dei guanti contaminate.

L'esposizione dei guanti alla soluzione idro-alcolica non ha influito sulla resistenza alla trazione dei guanti in nitrile; tuttavia, il rischio di perforazione è aumentato quando i guanti sono stati indossati continuamente per > 15 minuti dopo il cambio della medicazione della ferita e dopo le attività di bagno del paziente o del residente.

I ricercatori hanno anche esaminato la disinfezione dei guanti utilizzando salviette con ipoclorito di sodio prima della svestizione; questo ha ridotto significativamente la contaminazione delle mani, ma ha generato preoccupazioni per l'irritazione respiratoria associata all'uso delle salviette imbevute di disinfettante.

La disinfezione dei guanti prima della svestizione è inclusa nella guida del CDC sull'uso dei DPI in risposta a determinati agenti patogeni ad alto rischio. Indossare i guanti per lunghi periodi durante un turno di lavoro aumenta il rischio di dermatiti irritative o allergiche professionali.

Dati i rischi e i benefici associati all'uso dei guanti, è necessario un approccio equilibrato. Gli operatori sanitari devono essere istruiti sull'uso appropriato dei guanti, sulle aspettative della struttura relative all'igiene delle mani prima di indossare i guanti, su quando cambiare i guanti durante la cura e sui metodi di rimozione per ridurre la contaminazione delle mani.

Quando si monitora l'aderenza all'igiene delle mani, è necessario condurre osservazioni continue sull'uso dei guanti, indossarli e toglierli come indicato, con l'esecuzione immediata dell'igiene delle mani dopo la rimozione. Il gel fluorescente applicato ai guanti prima della rimozione può essere uno strumento utile per istruire il personale sulla contaminazione delle mani durante la rimozione.