Tre condizioni, indipendenti dagli aspetti motivazionali che sostengono l’adesione degli operatori all’igiene delle mani, possono diventare dei potenziali ostacoli come la presenza di unghie non conformi, ornamenti personali e reazioni irritative della cute. Le prime due condizioni sono legate alla presenza di unghie naturali lunghe (> 0,5 cm) o artificiali associate o meno alla presenza di ornamenti personali (es. anelli, braccialetti, orologi) durante l’assistenza diretta ai pazienti/residenti. La terza condizione è la conseguenza dell’utilizzo di prodotti per l’igiene delle mani, che possono determinare senza una attenta cura della cute e/o una selezione nell’acquisto dei prodotti reazione irritative e/o allergiche.

Unghie non conformi pregiudicano la corretta igiene delle mani

La presenza di unghie non conformi o di ornamenti personali riduce l’efficacia dell’igiene delle mani in quanto tra l’azione del prodotto disinfettante e i microrganismi presenti sulla cute si viene a frapporre un ostacolo che non permette il rispetto del tempo di contatto e la distribuzione uniforme del prodotto.

A questa condizione si viene ad aggiungere la potenziale trasformazione delle unghie e degli ornamenti in potenziali serbatoi per i microrganismi. Questi aspetti sono indicati in specifiche raccomandazioni sulle linee guida dell’OMS.

Le unghie sono un potenziale serbatoio di microrganismi

Le aree sub-ungueali ospitano la più alta concentrazioni di batteri, rispetto alle altre parti delle mani quali il palmo, gli spazi-interdigitali, il dorso, le unghie e la base delle dita e proprio per questo sono raccomandate le unghie corte.

La presenza di unghie artificiali non permette di avere unghie corte il che favorisce, insieme al tipo di materiale e alle modalità di fissaggio delle extensions, una maggior probabilità di avere sotto le unghie più gram negativi rispetto alle unghie naturali.

Proprio in riferimento ai gram negativi (es. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter species) è importante ricordare la crescente preoccupazione delle organizzazioni internazionali per l’aumento della diffusione di questi microrganismi con profilo di resistenza importante (es. resistenza ai carbapenemi, cefalosporine di terza generazione) e i rischi associati a un aumento della mortalità legata all’insuccesso terapeutico verso questo tipo di resistenza.

Uno studio ha dimostrato che la presenza di unghie artificiali aumenta la concentrazione della carica microbica sotto le unghie. A dodici operatori sanitari sono state applicate unghie artificiali utilizzando colla a base di etil cianoacrilato sulla mano dominante. Sono stati in seguito eseguiti dei tamponi colturali sotto le unghie al primo giorno di applicazione e in seguito al quarto, l’ottavo, l’undicesimo e il quindicesimo giorno.

Dopo il quarto giorno la percentuale di Staphylococcus aures, di gram-negativi, di funghi e altri patogeni è stata sempre superiore nei tamponi eseguiti sulle unghie artificiali rispetto a quelle naturali. In particolare i tamponi eseguiti l’undicesimo e quindicesimo giorno dimostrano come la percentuale di gram negativi è di circa il 10% sulle unghie naturali rispetto al 50% delle unghie artificiali.

Anche per i funghi si è dimostrata una differenza importante, mentre nelle unghie naturali la percentuale rimane sempre intorno al 10% per le unghie artificiali si registra dall’undicesimo giorno un 20% di funghi. Complessivamente i potenziali agenti patogeni sono stati isolati da più campioni ottenuti da unghie artificiali rispetto alle unghie naturali (92% vs 62%; P < 001).

La presenza di unghie artificiali riduce l’efficacia dell’igiene delle mani sia durante il lavaggio con acqua e sapone che con gel idroalcolico. A 21 volontari sono state rilevate la presenza di microrganismi patogeni prima e dopo l’igiene delle mani.

Con le unghie naturali si è realizzata una riduzione dal 14% di microrganismi patogeni con l’utilizzo di sapone e dell’80% con il gel idroalcolico. Con le unghie artificiali la riduzione dei microrganismi patogeni è stata dell’11% con l’utilizzo di acqua e sapone e del 38% con gel idroalcolico. Da sottolineare che prima dell’igiene delle mani chi portava unghie artificiali aveva una percentuale di microrganismi patogeni superiore a quella delle unghie naturali.

Qualunque tipo di extensions, proprio per il materiale di cui sono composte e per le caratteristiche del fissaggio, può aumentare la fragilità delle unghie, il rischio di infezioni (onicomicosi) o di una reazione allergica che può interessare gli spazi della cute intorno alle unghie e quindi aumentare il rischio infettivo per il paziente.

Focolai epidemici legati alla presenza di unghie artificiali

In letteratura sono stati descritti almeno 6 focolai epidemici correlati alla presenza di unghie artificiali o lunghe. Un focolaio epidemico ha coinvolto 5 pazienti in emodialisi che hanno sviluppato una batteriemia da Serratia Marcescens dopo trattamento emodialitico tramite catetere tunnellizzato.

Dall’inchiesta epidemiologica e dalla tipizzazione dei ceppi dei campioni prelevati da pazienti la causa della batteriemia è stata collegata alla contaminazione di una soluzione fisiologica eparinata. L’infermiera ha introdotto i batteri quando, con le unghie artificiali, ha aperto le fiale di eparina che ha poi aggiunto a della soluzione salina che è stata mantenuta a temperatura ambiente e utilizzata tutto il giorno come soluzione di lavaggio dei cateteri tunnellizzati.

Un altro focolaio ha coinvolto 7 pazienti con un decesso nel periodo post-operatorio in un reparto di chirurgia cardiovascolare per infezioni della ferita chirurgica da Serratia marcescens. La causa è stata ricondotta a un'infermiera che aveva indossato unghie artificiali durante il periodo dell'epidemia.

Gli esami colturali eseguiti sul barattolo della crema esfoliante utilizzata dall’infermiera al proprio domicilio hanno rilevato la presenza di Serratia marcescens. È stato ipotizzato che quella sia stata la fonte iniziale della contaminazione. È interessante notare che l’infermiera utilizzava la crema solo la domenica, il che è correlato all'osservazione che la maggior parte delle infezioni chirurgiche si sia verificata il lunedì; il lavaggio chirurgico ripetuto probabilmente ha ridotto il carico di microrganismi con il progredire della settimana, con conseguente diminuzione della possibilità di infezione.

In un ospedale pediatrico di New York era stato osservato un aumento della prevalenza di Klebsiella pneumoniae ESBL+. Per 19 neonati era presente lo stesso clone A, di questi 13 erano colonizzati e 9 presentavano una malattia invasiva con un tasso di attacco del 45%. Dai prelievi effettuati si è ritrovato lo stesso clone A sulle mani di due operatori sanitari delle quali una indossava unghie artificiali e su di uno stetoscopio. L’analisi statistica ha evidenziato come la durata del soggiorno e l’esposizione dei piccoli pazienti con personale sanitario che indossa unghie artificiali sono stati associati all’origine dell’infezione e delle colonizzazioni con il clone A.

In una terapia intensiva di un ospedale di Oklahoma City un focolaio epidemico da Pseudomonas aeruginosa ha determinato batteriemie e/o colonizzazione endotracheale. Uno studio retrospettivo di 15 mesi ha rilevato come dei 439 neonati ricoverati 46 (10,5%) hanno acquisito lo Pseudomonas aeruginosa e 16 di questi, il 35 % sono deceduti.

Dei 46 pazienti, 15 hanno sviluppato una batteriemia e 38 hanno avuto una colonizzazione endotracheale. La tipizzazione molecolare ha confermato i genotipi isolati dalle mani di due infermiere (una con le unghie non conformi e una con le unghie artificiali) erano gli stessi di quelli riscontrati nel 90% dei casi e che questi genotipi differivano da quelli trovati in neonati in altre parti dell'ospedale o in chi è arrivato in terapia intensiva neonatale dopo il periodo di studio.

Ancora in una terapia intensiva neonatale di un ospedale di New York si sono avuti 6 neonati infettati/colonizzati da Pseudomonas aeruginosa. L’inchiesta ha rilevato la presenza di Pseudomonas aeruginosa sulle mani degli operatori sanitari in particolare un fattore di rischio era rappresentato dalle unghie artificiali.

Un ultimo focolaio epidemico ha interessato tre pazienti sottoposti a intervento di laminectomia in un ospedale del Connecticut. I pazienti hanno sviluppato una infezione da Candida albicans della ferita chirurgica (osteomielite e deiscenza) nell’arco di 6 settimane dopo che non vi erano stati casi simili negli ultimi 10 anni. La fonte è stata un tecnico di sala operatoria che indossava le unghie artificiali nel periodo nel quale si sono verificate le infezioni. La Candida albicans è stata isolata nella sua gola. Non si sono avuti più casi di infezione da Candida albicans dopo l’allontanamento dal servizio del tecnico.

Ruolo dello smalto per unghie nella diffusione di microrganismi

Pochi studi hanno esplorato il ruolo dello smalto per unghie nel trasporto di microrganismi in ambito sanitario. Lo smalto sulle unghie è spesso stato utilizzato delle infermiere di sala operatoria come misura di protezione contro la fragilità delle unghie nel rompersi o sfaldarsi. Si ipotizzava, senza però che sia mai stata documentata, che questa condizione fosse all’origine della proliferazione dei microrganismi sulle mani degli operatori. La presenza di smalto avrebbe evitato questo fenomeno durante il lavaggio chirurgico delle mani.

Uno studio ha valutato il numero di microrganismi presenti sulle unghie naturali e su quelle con smalto prima e dopo il lavaggio chirurgico delle mani. Non sono state riscontrate differenze statistiche nella conta batterica nella fase di pre lavaggio chirurgico, ma sono stati rilevati un numero significativamente maggiore di batteri sulle unghie smaltate dopo 5 minuti di lavaggio chirurgico il che porta a concludere secondo agli autori che il lavaggio chirurgico non sia così efficace in presenza di smalto sulle unghie esponendo potenzialmente i pazienti chirurgici a un rischio maggiore di infezione del sito chirurgico.

Un ulteriore studio ha valutato il lavaggio chirurgico in presenza di smalto indossato da più di 4 giorni. Dopo uno scrub chirurgico standard delle mani (principalmente con clorexidina gluconato), sono stati misurati significativamente più batteri sulle unghie con smalto scheggiato o vecchio rispetto a entrambe le unghie con smalto fresco o unghie naturali.

Come per le unghie artificiali la presenza di smalto può determinare fenomeni irritativi e infezioni delle mani dell’operatore, come ad esempio l’infezione de tessuto periungueale (paronichia) ed aumentare il rischio di trasmissione al paziente.

Ruolo degli anelli nell’aumento della carica microbica sulle mani

Se spostiamo la nostra attenzione dalle unghie agli ornamenti personali possiamo affermare che la loro presenza può aumentare la carica microbica presente sulle mani o far diventare l’ornamento stesso un serbatoio.

Per quanto riguarda gli anelli sono stati ipotizzati tre meccanismi che possono favorire questi fenomeni, quali:

1. L’intrappolamento dell’umidità, che favorisce un ambiente ideale per la crescita di microrganismi
2. La presenza di sostanze irritanti, che possono intrappolarsi sotto gli anelli e difficilmente essere rimossi dal lavaggio delle mani e favorire una dermatite irritativa da contatto
3. La presenza di pelle irritata (es. dermatite o eczema), che può essere una condizione predisponente le infezioni

Alcuni studi hanno dimostrato che la cute sottostante gli anelli è maggiormente colonizzata rispetto ad altre aree della cute senza anelli o ornamenti personali. È stato rilevato che il 40% degli infermieri ospitava Gram-negativi come Enterobacter cloacae, Klebsiella spp. e Acinetobacter spp. sotto gli anelli. Gli stessi microrganismi sono stati ritrovati per mesi sotto gli anelli, il che fa supporre che siano diventati dei potenziali serbatoi.

In uno studio norvegese il confronto tra la flora microbica di 121 operatori sanitari che indossa un unico anello semplice e 113 senza anelli ha dimostrato che non vi era alcuna differenza significativa nella carica batterica totale per quanto riguarda gli Staphylococcus aures e i gram negativi non fermentanti, ma gli anelli usurati del personale avevano maggiori probabilità di trasportare Enterobacteriaceae ovvero dei gram negativi.

Orologi da polso e carica microbica

Pochi studi si sono interessati di verificare l’aumento o meno della carica microbica sotto gli orologi. Tutti hanno dimostrato un aumento della carica microbica sotto gli orologi da polso perché si sono venute a creare le stesse condizioni degli anelli ovvero un aumento dell’umidità e l’intrappolamento dello sporco.

Solo uno studio ha dimostrato che la contaminazione della mano si verifica al momento della manipolazione dell’orologio.

Cura della cute

L’utilizzo di acqua e sapone o gel idroalcolico per l’igiene delle mani possono determinare due tipi di reazione. La prima e più comune include sintomi che possono variare da abbastanza lievi a debilitanti, tra cui secchezza, irritazione, prurito e persino screpolature e sanguinamento. Questa serie di sintomi è indicata come dermatite da contatto irritante.

Il secondo tipo di reazione cutanea, la dermatite allergica da contatto, è rara e rappresenta un'allergia a qualche ingrediente in un prodotto per l'igiene delle mani. I sintomi della dermatite allergica da contatto possono anche variare da lievi e localizzati a gravi e generalizzati e in questo caso si parla di orticaria da contatto.

La dermatite da contatto è spesso il risultato dell’alterazione del film idrolipidico, un sottile strato che riveste la superficie cutanea composto in prevalenza da lipidi (95%) e da acqua. Svolge essenzialmente una funzione barriera proteggendo la pelle dalla disidratazione e dagli agenti esterni (es., vento, freddo, sole, sostanze chimiche).

L’integrità del mantello idro-lipidico è fondamentale per:

• Mantenere la pelle morbida e idratata
• Proteggere l’organismo dai microrganismi esterni
• Ridurre il rischio di insorgenza di infezioni
• Regolare l’assorbimento e l’escrezione di sostanze attraverso la pelle
• Lubrificare la cute

L’alterazione della funzione barriera causa perdita di umidità della pelle, con comparsa di pelle secca accompagnata da segni come screpolatura, desquamazione e ruvidità. L’utilizzo di saponi, antisettici e gel idroalcolico anche in presenza di sostanze protettive è uno dei fattori che può contribuire alla perdita di integrità del film idrolipidico

Per questo dobbiamo idratare la pelle utilizzando creme dermo-protettive che essendo composte da agenti umettanti, emollienti e restitutivi permettono di trattenere l’acqua, ridurne la perdita e ripristinare lo stato lipidico; è anche necessario proteggere la pelle dalle basse temperature e dall’uso di sostanze chimiche con l’uso di guanti.

L’uso frequente di saponi e gel idroalcolico può anche determinare fenomeni di allergia che finiscono per compromettere l’adesione all’igiene delle mani ma che rappresentano anche un pericolo per la salute dell’operatore. Questa condizione deve essere sottoposta ad un attento monitoraggio da parte del medico competente e ad opportuni interventi negli acquisti dei prodotti attraverso la selezione di prodotti per l'igiene delle mani meno irritanti.