Le evidenze scientifiche suggeriscono di investire sulla formazione per affrontare emergenze come le malattie da Sars-Cov2. La prevenzione, anche in ambito formativo, è una priorità. La misura principale per la prevenzione del rischio infettivo è ormai un fatto noto: l’igiene delle mani. Da sempre l’adesione degli operatori sanitari a questa buona pratica non ha quasi mai raggiunto percentuali ottimali (>80%) anche dopo l’introduzione del gel idroalcolico e la formazione dedicata. Per contrastare questo fenomeno l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha individuato una strategia di intervento come spinta per la promozione dell’igiene delle mani: la strategia multimodale. L’elemento chiave di questa strategia è la valutazione dell’adesione degli operatori sanitari alla buona pratica igiene mani attraverso l’osservazione diretta.

Promuovere l’adesione all’igiene delle mani

Questa modalità di valutazione non è priva di bias, tra cui l’effetto Hawthorne, ovvero la variazione del comportamento che non persiste nel tempo, ma si modifica in presenza di un osservatore e dipende dalle competenze degli operatori nella loro capacità di osservare e anche dall’individuazione di un campione rappresentativo della popolazione da osservare.

Pertanto, l’OMS ha prodotto un manuale specifico per la formazione degli osservatori fornendo gli strumenti necessari per l’osservazione e per l’analisi dei dati. L’infermiere attraverso l’assistenza infermieristica previene il rischio infettivo non solo nell’ambito della pianificazione, ma anche della gestione infermieristica e in questo contesto, attraverso una formazione efficace, può diventare un infermiere osservatore dell’igiene delle mani, acquisendo le competenze necessarie per valutare i comportamenti durante la presa in carico dei pazienti.

L’igiene delle mani è un gesto semplice che può salvare le vite. Migliorare l’adesione del personale all’igiene delle mani deve rappresentare una priorità per tutti i sistemi sanitari, perché è ormai riconosciuta la sua efficacia nel prevenire le infezioni.

L’introduzione negli anni ‘90 del gel idroalcolico non ha trasformato le nostre “abitudini” all’igiene delle mani, ma questo era già chiaro al padre della frizione alcolica, il medico ginevrino Didet Pittet che, insieme al farmacista del suo stesso ospedale William Griffiths, ha sperimentato la formula del prodotto e successivamente resa disponibile a tutto il mondo.

Lo stesso Pittet in un articolo del 2000, nel descrivere l’esperienza ginevrina sottolinea l’importanza non solo di utilizzare la frizione alcolica e di avere raccomandazione chiare ed efficaci, ma anche la necessità un “programma” per promuovere l’adesione all’igiene delle mani.

Quando nel 2004 viene chiamato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità a far parte del progetto della “World Alliance for Patient Safety”, sviluppa una strategia di intervento per promuovere l’igiene delle mani a livello mondiale e contribuisce ad elaborare gli strumenti (toolkit) necessari per la sua implementazione. Il sito dell’OMS rende disponibile questi strumenti che fanno parte di quel programma di interventi definito strategia multimodale.

Cos’è la strategia multimodale

La strategia multimodale è costituita da 5 elementi chiave per la promozione dell’igiene delle mani, quali:

1. Modifiche di sistema: Struttura-Policy (priorità istituzionale più elevata all'igiene delle mani, sistemi premianti o sanzionatori)
2. Formazione del personale
3. Monitoraggio e feedback
4. Remainders
5. Cultura istituzionale di sicurezza

Vogliamo approfondire il monitoraggio dell’igiene delle mani, perché rappresenta il sistema per valutare l’efficacia degli altri elementi chiave in prospettiva del miglioramento continuo.

I risultati dell’adesione all’igiene delle mani, misurati durante due periodi diversi (iniziale e successivo), che corrispondono a prima e dopo l’implementazione delle strategie per il miglioramento dell’igiene delle mani, possono essere molto utili per la struttura sanitaria, ad esempio, per interpretare i tassi delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria misurati nello stesso periodo come principale indicatore di successo. Il punto di riferimento è rappresentato dal Manuale dell’osservatore (disponibile anche nella traduzione italiana nella pagina dedicata all’igiene delle mani dell’Agenzia regionale di Sanità dell’Emilia-Romagna).

Igiene delle mani, il manuale dell’osservatore

Nel manuale dell’osservatore viene indicato cosa osservare, chi osservare e quante osservazioni effettuare per ridurre i bias e permettere un confronto. Grazie alla definizione dei cinque momenti dell’igiene delle mani è stato possibile definire cosa osservare e dove effettuare l’osservazione.

Chi è l’osservatore

L’osservatore è un operatore capace di osservare il personale sanitario nel punto di assistenza, ovvero nel punto dove si incontrano il paziente e l’operatore sanitario per l’attività di cura e di assistenza: prima di un contatto con il paziente (primo momento), prima di una manovra asettica (secondo momento), dopo il contatto con fluidi biologici (terzo momento), dopo il contatto con il paziente (quarto momento) e dopo il contatto con tutto ciò che sta intorno al paziente (quinto momento).

Questi cinque momenti rappresentano un’opportunità per l’igiene delle mani. L’osservatore controlla le azioni positive (operatore sanitario che ha effettuato l’igiene delle mani) e le azioni negative (operatore sanitario che non ha effettuato l’igiene delle mani) rispetto a questi cinque momenti.

All'interno del toolkit fornito dall'OMS, lo strumento di base per il monitoraggio dell'adesione alla buona pratica è l'Observation Form (scheda di osservazione, che è divisa in due parti: la griglia di osservazione e la scheda di calcolo).

Griglia di osservazione

La griglia osservazionale è costituita da quattro colonne, ciascuna delle quali è dedicata a una categoria professionale il cui codice è identico. Ogni colonna è indipendente dall’altra. Quindi, l’ordine in cui sono inseriti i dati non è lo stesso per ogni colonna, ma dipende dal numero di opportunità osservate per la categoria professionale.

Ad esempio, l’osservazione di un infermiere o di una ostetrica durante una singola sessione significa che i dati devono essere registrati in due colonne differenti. Nel punto “conta” vanno riportate il numero di volte in cui ciascun operatore sanitario entra nel campo di osservazione. Se si osservano numerose opportunità senza interruzioni in una singola sessione per lo stesso operatore sanitario, l’operatore è conteggiato una sola volta.

Gli operatori sanitari sono classificati con dei codici:

• Infermiere/ostetrica - 1.1 infermiere, 1.2 ostetrica, 1.3 studente
• Operatore di supporto all’assistenza (operatore socio sanitario-OSS; operatore tecnico dell’assistenza-OTA; operatore sociosanitario specializzato-OSSS)
• Medico - 3.1 in medicina clinica, 3.2 in chirurgia, 3.3 anestesista, 3.4 pediatria, 3.5 altro, 3.6 studente in medicina
• Altri operatori sanitari - 4.1 terapista (fisioterapista, terapista occupazionale, audiologo, logoterapista, ecc.), 4.2 tecnico (radiologo, tecnico di cardiologia, tecnico di sala operatoria, tecnico di laboratorio, ecc.), 4.3 altri (dietista, odontotecnico, assistente sociale, ed eventuali altri professionisti del settore sanitario coinvolti nell’assistenza al paziente)

Ciascuna scheda della griglia comprende 8 righe totali, escluso quella in cui viene riportata la categoria professionale e il relativo codice. Ogni riga corrisponde a un’opportunità dove sono inserite le indicazioni (indications) e le azioni osservate (HH Hand Hygiene Action), che sono i due parametri fondamentali per il calcolo dell’adesione.

La casella quadrata nella scheda significa che nessun item è esclusivo, ma possono essere indicate più azioni positive (frizionando le mani con un prodotto a base alcolica = frizione, oppure lavando le mani con acqua e sapone = lavaggio). Un segno nel cerchio significa un’azione negativa in relazione a un’indicazione identificata (non ha eseguito l’igiene mani).

Quest’ultima, in base ai 5 momenti dell’igiene mani, può essere:

Scheda di calcolo

Il numero totale di opportunità osservate è inserito per ogni sessione (riga numerata) e per categoria professionale (colonna) insieme al numero totale di azioni eseguite (frizione o lavaggio con acqua e sapone).

Il calcolo della compliance alla buona pratica è dato dal rapporto tra le azioni positive e tutte le opportunità osservate, moltiplicato per cento, ed è espresso dalla formula:

Adesione igiene mani (%) = azioni eseguite (positive) / opportunità X 100

L’osservazione dell’igiene delle mani richiede numerosi osservatori in relazione al numero di osservazioni (almeno 200 per setting o area), ai tempi della singola sessione che non deve durare più di 20 minuti (± 10 minuti) e al numero massimo di operatori da osservare contemporaneamente (3 operatori).

Tutti gli osservatori devono “vedere e registrare nella stessa maniera” ciò che osservano e per questo devono essere opportunamente addestrati all’osservazione e le loro competenze adeguatamente valutate.

Pertanto è necessario programma una formazione che dopo aver introdotto gli elementi teorici si sviluppa sulla simulazione pratica. Le attività proposte nel progetto formativo si basano sia sul concetto di “apprendimento attraverso il fare” (learning while doing) che “apprendimento sul lavoro” (on the job learning).

L’uso delle simulazioni permette la visione di casi concreti che aiutano nel processo di messa in pratica della teoria, facilitando l’acquisizione di un metodo, quello dell’osservazione. In questo contesto “pratico”, l’aspetto relazionale acquisisce importanza, per cui gli osservatori devono informare del proprio ruolo gli operatori sanitari sotto osservazione, comunicando il proprio ruolo e il motivo della propria presenza sia al personale sanitario osservato che ai pazienti.

I risultati dell’osservazione sono anonimi e contribuiscono a individuare gli interventi più appropriati per la promozione dell’igiene delle mani, la formazione e l’addestramento. Alla fine di ogni osservazione, sarà indispensabile restituire i dati emersi dal monitoraggio al personale sanitario (terzo elemento della strategia multimodale: monitoraggio e feedback).

Articolo a cura di:

• Ilaria Marzotti – Infermiera
• Daniela Accorgi – Infermiera