La colangite sclerosante primitiva è una rara malattia epatica che colpisce i grandi dotti biliari del fegato (intraepatici) e le vie biliari principali (extraepatici). L'infiammazione dei dotti, attraverso i quali passa la bile prodotta dal fegato durante il processo digestivo necessaria per la digestione dei grassi e l'eliminazione del colesterolo e della bilirubina, provoca un progressivo indurimento delle pareti con conseguente restringimento del lume. La sclerosi causata dalla fibrosi, ossia dalla formazione di tessuto cicatriziale, provoca quindi un ostacolo al passaggio della bile e comporta il rischio di sviluppare cirrosi epatica. La patologia, che si associa frequentemente a malattie infiammatorie croniche intestinali, come la rettocolite ulcerosa, interessa soprattutto la popolazione maschile (70% dei casi) tra i 25 e i 45 anni. La prevalenza è stimata in 5-10 casi ogni 100.000 individui.

Cause di colangite sclerosante primitiva

L'eziologia non è chiaramente nota, pertanto la colangite è spesso definita idiopatica e primitiva. La predisposizione genetica sembra avere un ruolo rilevante nello sviluppo della malattia.

Considerando inoltre la relazione della colangite con altre malattie autoimmuni dell'apparato digerente (colite ulcerosa, morbo di Crohn, pancreatite cronica, sarcoidosi) presenti nell'80% dei soggetti, studi scientifici hanno evidenziato un legame con una disfunzione del sistema immunitario.

Il decorso della colangite, se associato ad altre malattie infiammatorie croniche intestinali, è comunque separato. Secondo la letteratura, la compresenza di tali patologie a carico dello stesso apparato aumenta considerevolmente il rischio di carcinoma colonrettale.

Diagnosi di colangite

La diagnosi è resa possibile attraverso esami ematochimici e radiologici. Si valuta la funzionalità del fegato attraverso i valori degli enzimi epatici (AST e ALT) e si ricercano gli anticorpi diretti contro i neutrofili. Risultano aumentate la fosfatasi alcalina, la transaminasi, la gammaGT, la bilirubina e gli indici di flogosi (PCR). I livelli di gammaglobuline e IgM tendono ad aumentare. Risulta positivo il dosaggio di anticorpi anti-nucleari e citoplasmatici perinucleari antineutrofili.

La prima indagine strumentale per escludere una ostruzione biliare extraepatica è l'ecografia o la tac addominale, ma la diagnosi certa richiede una colangio-pancreatografia con Risonanza magnetica (MRCP), che consente di visualizzare lo stato dei dotti biliari grazie al contrasto degli acidi biliari. Per una migliore visualizzazione il mezzo di contrasto può essere iniettato con un piccolo tubicino introdotto in bocca sino a raggiungere il duodeno: è la colangio-pancreatografia retrograda perendoscopica (ERCP), che risulta però essere una indagine di seconda scelta, perché maggiormente invasiva. Utile ma non necessaria alla diagnosi è la biopsia epatica per valutare eventuali anomalie di cellule e tessuti: permette di individuare le caratteristiche istologiche tipiche della malattia e definire il quadro di fibrosi.

Sintomi di colangite

La malattia ha un inizio insidioso, perché può essere silente per anni. La progressione è lenta ed inesorabile, irreversibile. Anche l’insorgenza della sintomatologia è progressiva: i sintomi compaiono generalmente nella fase più avanzata e complicata. Nel 10-15% dei casi la malattia esordisce con ripetuti episodi di dolore addominale al quadrante superiore destro, accompagnato da steatorrea e febbre.

Debolezza, perdita di peso e mancanza di appetito sono frequenti. Sintomi caratteristici ma tardivi sono il prurito intenso e l'ittero. Peggiorano il quadro clinico la litiasi biliare e la coledocolitiasi, che insorgono in circa il 75% dei pazienti. L'epatosplenomegalia e la cirrosi sono manifestazioni evidenti soltanto quando la malattia è già in stadio avanzato in soggetti prima asintomatici. Nella fase terminale, in media dopo circa 12 anni dalla diagnosi, si ha una cirrosi scompensata con ascite, edemi declivi, ipertensione portale, insufficienza epatica, confusione mentale da encefalopatia.

Complicanze legate alla colangite sclerosante primitiva

Complicanza importante della malattia è il colangiocarcinoma, il cancro dei dotti biliari, che si sviluppa nel 10-15% dei pazienti. La prevenzione consiste nello screening ogni 6-12 mesi con ecografia o Tac e il monitoraggio regolare del CA 19-9.

A causa dell'aumentato rischio di adenocarcinoma colonrettale è raccomandata annualmente una colonscopia con biopsia in tutti i pazienti con diagnosi di colangite sclerosante primitiva senza malattia intestinale infiammatoria preesistente.

Complicazioni più frequenti sono infezioni batteriche, insufficienza e cirrosi epatica, ipertensione portale, cirrosi biliare secondaria, emorragia da varici esofagee, encefalopatia porto-sistemica. Per ridurre il rischio di tali complicanze è fondamentale seguire una dieta ricca di frutta e verdura ed evitare l'alcol, il fumo e l'aumento di peso.

Come si tratta la colangite

Ad oggi non esiste purtroppo un trattamento di cura. La malattia può essere risolta soltanto con un trapianto di fegato che si rende necessario nei casi di sintomi gravi avanzati e di insufficienza epatica, migliorando l'aspettativa di vita. Le terapie farmacologiche, secondo gli attuali protocolli di ricerca clinica, non frenano la progressione della malattia e sono mirate ad alleviare i sintomi. I farmaci migliorano i valori dei marcatori biochimici, ma non la sopravvivenza.

Per ridurre il prurito si somministra l'acido ursodesossicolico (ursodiolo) ed antistaminici, farmaci cosiddetti sequestranti degli acidi biliari, come la colestiramina, speciali resine che legano la bile nell'intestino evitando il riassorbimento a livello epatico.

Contro la denutrizione si consiglia di integrare l'alimentazione con vitamine liposolubili A, D, E e K. Per prevenire le infezioni batteriche della cistifellea ed impedire le recidive si prescrivono antibiotici come la rifampicina. Per dilatare le pareti dei dotti e permettere il passaggio della bile è possibile posizionare degli stent, palloncini in corrispondenza dei restringimenti, nel corso di un intervento chirurgico. Si può intervenire chirurgicamente anche per rimuovere le sezioni occluse e collegare con anastomosi.