Impiantato per la prima volta il 4 febbraio 1980 con le dimensioni di un pacchetto di sigarette, il defibrillatore automatico impiantabile è la carta vincente contro le aritmie ventricolari maligne. Ne esistono diverse tipologie: monocamerale, bicamerale e biventricolare. Negli ultimi anni è stata sviluppata una nuova tipologia di defibrillatore sottocutaneo (S-ICD) che ha permesso di ridurre il rischio di complicanze associate agli elettrocateteri transvenosi (infezioni, rottura elettrocatetere) o alla tecnica di impianto tradizionale sottoclaveare.

Com’è fatto il defibrillatore automatico impiantabile

Il defibrillatore automatico impiantabile (implantable cardioverter defibrillator - ICD) è un dispositivo per il trattamento delle aritmie ventricolari quali tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare.

Esistono diverse tipologie di dispositivi:

1. Monocamerale: il generatore è collegato ad un solo catetere che viene introdotto in ventricolo destro e funge da “registratore” del ritmo cardiaco e da erogatore della terapia. Ha anche funzione di stimolatore in caso di necessità (i parametri vengono impostati dall’operatore in base alla patologia sottostante del paziente). Viene solitamente impiantato in prevenzione primaria (in pazienti con alta probabilità di sviluppare aritmie ventricolari maligne) o secondaria (in pazienti con storia di arresto cardiaco o aritmie ventricolari sostenute)
2. Bicamerale: vengono introdotti due cateteri, uno in ventricolo destro e uno in atrio destro. Le indicazioni a questo tipo di dispositivo sono, oltre a quelle per il monocamerale, la coesistenza di un blocco atrio-ventricolare
3. Biventricolare: è la tipologia più complessa, con tempi procedurali mediamente più lunghi. I cateteri sono tre e vengono collocati in atrio destro, ventricolo destro e seno coronarico. Questo device viene riservato alle persone che necessitano di terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) come in caso di cardiomiopatie con scompenso cardiaco avanzato: nei pazienti con intervallo QRS patologicamente allungato, la stimolazione biventricolare riduce i tempi di conduzione elettrica re-sincronizzando la contrattilità dei due ventricoli

Procedura di impianto di ICD

La procedura di impianto viene effettuata in una sala operatoria solitamente dedicata, nella maggioranza dei casi si effettua in anestesia locale e sotto guida fluoroscopica.

I cateteri vengono introdotti per via transvenosa, utilizzando solitamente la cefalica o la succlavia.

La scelta, oltre ad essere a discrezione dell’operatore, spesso è data dalle condizioni anatomiche dei vasi del paziente.

Il numero dei cateteri dipende dalle indicazioni poste per l’impianto e, quindi, dalla patologia del paziente.

Il generatore viene posizionato solitamente sottocute in zona sottoclaveare sinistra (o destra se necessario), dopo aver praticato una piccola incisione e aver creato una tasca di alloggiamento fra la cute e il piano muscolare.

La durata dell’intervento, la possibilità di sviluppare complicanze e il tipo di follow-up sono direttamente correlate al tipo di dispositivo impiantato. In generale la durata di un impianto va dai 45 minuti alle 2 ore, tenendo presente che gli impianti di defibrillatore biventricolare richiedono la ricerca del vaso target per il posizionamento del catetere in seno coronarico (è il vaso con la migliore risposta elettrica per la resincronizzazione ventricolare). Questo può dilatare notevolmente i tempi di impianto.

In caso di aritmia, le modalità di intervento di un defibrillatore dipendono dalla programmazione effettuata dal medico sul dispositivo durante l’impianto.

• Stimolazione antitachicardica (ATP – antitachycardia pacing): il generatore può erogare una serie di stimoli ad alta frequenza, superiore a quella dell’aritmia, per tentare di interromperla. Il paziente può o meno avvertire qualche sensazione tipo “battiti strani”
• Defibrillazione: è l’unica terapia per certi tipi di aritmia (TV e FV). Consiste nell’erogazione di uno o più shock ad alta energia. Solitamente il paziente è già incosciente per via dell’aritmia, perciò la scarica non viene avvertita. Ci sono casi in cui i pazienti non svengono o il dispositivo eroga una scarica per errato riconoscimento dell’aritmia e, in questi casi, il paziente avverte un dolore improvviso, breve e forte al petto
• Stimolazione antibradicardica: tutti i defibrillatori sono anche pacemaker e in caso di necessità intervengono stimolando. In questi casi il paziente non avverte nulla, esattamente come nei normali pacemaker

Tutti i parametri sono programmabili e vengono impostati dal medico alla fine dell’impianto, per ottenere la migliore risposta terapeutica possibile.

A circa 7-10 giorni dall’impianto viene effettuato il controllo della ferita e l’eventuale rimozione dei punti (dipende dalla tecnica di impianto adottata dall’operatore). Dopo un mese il paziente effettua il primo controllo del dispositivo e poi ogni sei mesi.

Alcuni tipi di dispositivi di nuova generazione hanno la possibilità di essere monitorati da casa, senza che il paziente si rechi in ambulatorio fisicamente (home monitoring). Questo consente un maggior controllo da parte del centro e una maggiore libertà per il paziente.

Attualmente, quasi tutti i dispositivi e gli elettrocateteri sono costruiti in modo da garantire una compatibilità con le risonanze magnetiche, esame altrimenti precluso per i pazienti portatori di dispositivi cardiaci.

Negli ultimi anni è stata sviluppata una nuova tipologia di defibrillatore sottocutaneo (S-ICD), dove gli elettrocateteri sono introdotti per via sottocutanea e il dispositivo è alloggiato in zona sottoascellare sinistra.

Questo nuovo tipo di dispositivo ha permesso di ridurre il rischio di complicanze associate agli elettrocateteri transvenosi (infezioni, rottura elettrocatetere) o alla tecnica di impianto tradizionale sottoclaveare.

Attualmente gli S-ICD non sono in grado di erogare stimolazioni di tipo antitachicardico e antibradicardico, né di fornire una terapia di resincronizzazione cardiaca (raccomandazione di classe IIa).

Al fine di ovviare a tali limiti i prossimi dispositivi avranno la possibilità di comunicare mediante sistema wireless con stimolatori miniaturizzati posizionati in ventricolo destro e/o sinistro per via transfemorale.

• *Si ringrazia il dott. Davide Saporito per la collaborazione nella stesura dell’articolo.