È stato dimostrato che i sostituti del sale con livelli di sodio ridotti e livelli di potassio aumentati abbassano la pressione sanguigna, ma i loro effetti sugli esiti cardiovascolari e sulla sicurezza sono incerti. Per questo motivo è stato condotto uno studio in 600 villaggi della Cina rurale, che ha dimostrato come tra le persone che avevano una storia di ictus o avevano 60 anni o più e soffrivano di ipertensione, i tassi di ictus, eventi cardiovascolari maggiori e morte per qualsiasi causa erano inferiori con il sostituto del sale rispetto al sale normale.

Impatto della riduzione del sodio nella dieta su rischi cardiovascolari

Un elevato consumo di sodio nella dieta, così come bassi livelli di assunzione di potassio, è stato dimostrato associarsi a ipertensione e ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari e morte prematura. Gli studi randomizzati sulla riduzione del sodio nella dieta, così come gli studi sull'integrazione alimentare di potassio, hanno mostrato chiari effetti di abbassamento della pressione sanguigna.

I sostituti del sale, che sostituiscono parte del cloruro di sodio nel sale normale con cloruro di potassio, combinano questi effetti in un unico prodotto. Questi prodotti sono disponibili in molti paesi e hanno dimostrato effetti di abbassamento della pressione sanguigna in diverse popolazioni. Tuttavia, in assenza di studi controllati, randomizzati e ben potenziati, vi sono incertezze sugli effetti dei sostituti del sale sugli esiti di malattie gravi come ictus, sindrome coronarica acuta e morte. Inoltre, la preoccupazione per i rischi teorici dell'iperkaliemia e della morte improvvisa associata all'uso di sostituti del sale in pazienti con gravi malattie renali ha influenzato negativamente le percezioni dei medici e della popolazione generale.

Per esplorare questi ambiti è stato condotto lo studio Salt Substitute and Stroke Study (SSaSS), progettato per definire l'equilibrio complessivo dei benefici e dei rischi del sostituto del sale rispetto al sale normale rispetto a ictus, eventi cardiovascolari, morte e iperkaliemia.

Sono state così reclutate un totale di 20.995 persone provenienti da 600 villaggi, le quali sono state assegnate a uno dei due gruppo di prova; 4172 sono morti durante il processo. Gli eventi non fatali sono stati valutati tra i partecipanti per 99.473 su 99.522 anni-persona (>99,9%) del follow-up programmato e la durata media e mediana complessiva del follow-up era rispettivamente di 4,74 e 5,12 anni. Al follow-up di 5 anni, il 91,7% dei partecipanti nel gruppo sostitutivo del sale e il 6,4% di quelli nel gruppo del sale normale hanno riferito di utilizzare un sostituto del sale.

Tra i partecipanti al basale, l'età media era di 65,4 anni, il 49,5% era di sesso femminile, il 72,6% aveva una storia di ictus e l'88,4% riferiva di aver ricevuto una diagnosi di ipertensione. La pressione sanguigna media era di 154,0/89,2 mm Hg e il 79,3% dei partecipanti utilizzava almeno un farmaco per abbassare la pressione sanguigna: il 41,8% utilizzava un calcio antagonista, il 22,8% un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina o un bloccante del recettore dell'angiotensina, l'11,5% un diuretico, il 5,7% un beta-bloccante e lo 0,9% un alfa-bloccante. L'escrezione urinaria media di sodio nelle 24 ore era di 4,3 g (187 mmol) e l'escrezione urinaria media di potassio nelle 24 ore era di 1,4 g (36 mmol). Le caratteristiche di base erano bilanciate tra i due gruppi di prova.

Durante il periodo di follow-up la differenza media nell'escrezione urinaria di sodio nelle 24 ore tra il gruppo sostitutivo del sale e il gruppo del sale normale era di -350 mg (IC 95%, -545 - -154) (- 15,2 mmol; IC 95%, -23,7 - -6,7) e la differenza media nell'escrezione urinaria di potassio nelle 24 ore è stata di 803 mg (IC 95%, 714 - 897) (20,6 mmol; IC 95%, 18,3 - 23,0). La differenza media nella pressione sanguigna sistolica era -3,34 mm Hg (IC 95%, -4,51 - -2,18).

Il tasso di eventi di ictus fatali o non fatali era significativamente più basso nel gruppo sostitutivo del sale rispetto al gruppo del sale normale (29,14 eventi contro 33,65 eventi per 1000 anni-persona; rapporto di frequenza, 0,86; IC 95%, 0,77 - 0,96; P=0,006). Le stime puntuali degli effetti del sostituto del sale e del sale normale hanno favorito il sostituto del sale rispetto a tutti gli esiti esplorativi predefiniti dell'ictus.

Gli effetti del sostituto del sale e del sale regolare sull'ictus hanno inoltre costantemente favorito il sostituto del sale in un'ampia gamma di sottogruppi di partecipanti prespecificati.

Rispetto al sale normale è stato anche dimostrato che il sostituto del sale protegge dagli esiti secondari di eventi cardiovascolari avversi maggiori (49,1 eventi contro 56,3 eventi per 1000 anni-persona; rapporto di frequenza, 0,87; IC 95%, 0,80 - 0,94; P <0,001) e morte per qualsiasi causa (39,3 eventi contro 44,6 eventi per 1000 anni-persona; rapporto di frequenza, 0,88; IC 95%, 0,82 - 0,95; P<0,001). Il sostituto del sale ha anche dimostrato di essere utile rispetto alla morte per cause vascolari (22,9 eventi contro 26,3 eventi per 1000 anni-persona; rate ratio, 0,87; IC 95%, 0,79 - 0,96) e sindrome coronarica acuta non fatale (3,8 eventi vs. 5,1 eventi per 1000 anni-persona; rapporto di frequenza, 0,70; IC 95%, 0,52 - 0,93) ma non rispetto all'ictus non fatale (22,4 eventi contro 24,9 eventi per 1000 anni-persona; rapporto di frequenza, 0,90; 95% CI, da 0,80 a 1,01). Le stime puntuali degli effetti del sostituto del sale e del sale normale hanno favorito il sostituto del sale rispetto a tutti gli esiti esplorativi della morte.

In riferimento alla sicurezza, si sono presentati due partecipanti che avevano iperkaliemia definita o probabile (uno nel gruppo sostitutivo del sale e uno nel gruppo del sale normale). Altri 313 partecipanti, inclusi 302 deceduti e 11 che hanno avuto un evento non fatale, sono stati identificati come affetti da possibile iperkaliemia. Non c'era evidenza di una differenza significativa tra i gruppi di prova nelle analisi che includevano dati di partecipanti che avevano eventi iperkaliemici definiti, probabili o possibili, sia nella popolazione complessiva (3,35 eventi vs 3,30 eventi per 1000 anni-persona; tasso rapporto, 1,04; IC 95%, 0,80 - 1,37; P=0,76) o in qualsiasi sottogruppo di partecipanti.

Questo studio, in sintesi, ha dimostrato che i partecipanti che hanno ricevuto il sostituto del sale hanno avuto tassi significativamente più bassi di ictus, eventi cardiovascolari avversi maggiori e morte per qualsiasi causa rispetto a quelli che hanno ricevuto il sale normale.

I benefici osservati dal sostituto del sale sono stati ampiamente coerenti tra i sottogruppi dei partecipanti e le analisi esplorative degli esiti prespecificate di ictus, altri eventi vascolari e morte. L'uso del sostituto del sale, infine, non è stato associato ad alcun apparente effetto avverso grave.