Esiste il diritto a morire? Ed esiste il diritto a vivere a tutti i costi? Esiste il diritto a non nascere se non sano? Esiste il diritto a non soffrire? I temi sono tanti e complessi e rendono chiaro come le nuove competenze degli infermieri non siano soltanto quelle legate alle tecniche, alle procedure, agli atti, ma sono soprattutto quelle legate al saper rispondere alle domande a volte difficili che i pazienti pongono al professionista. La bioetica è e deve essere parte importante della professione infermieristica.

Brevi riflessioni sparse sul Codice Deontologico degli Infermieri

Mi piace cominciare partendo un po’ da lontano. Nel 1960 appare sulla scena il primo Codice Deontologico delle Infermiere italiane. E anche qui mi piace ricordare un articolo, che ci offre la dimensione del tempo che scorre: Le infermiere pongono i rapporti con i medici su un piano di leale collaborazione eseguendo scrupolosamente le prescrizioni diagnostiche terapeutiche e sostenendo nel malato la fiducia verso i medici e verso ogni altro personale sanitario.

Qualche anno prima, precisamente nel 1953, il Codice dell’ICN aveva voluto sottolineare che l’infermiera ha l’obbligo di eseguire con intelligenza e lealtà gli ordini del medico.

Sono ricordi passati. Sono trascorsi 60 anni: tanti o pochi, non saprei dirlo. Ma quel che è certo è che la professione infermieristica, da quel lontano 1960, è profondamente cambiata. Basta ricordare il decreto sul profilo professionale del 1994, la legge 42, la legge 251 e, più recentemente il tanto discusso “comma 566” sulle competenze specialistiche e tanto altro. Poi vi sono i vari codici deontologici che si sono succeduti nel tempo e che a volte hanno anticipato e a volte hanno immediatamente seguito le importanti riforme professionali e le loro conseguenze sulle persone assistite.

Jeremy Bentham, avvocato inglese, alla fine del 1700 utilizza il termine deontologia – deontology – per la prima volta. Si tratta di un termine coniato da lui per definire appunto quel settore dell’arte e della scienza che ha per suo oggetto il fare in ogni occasione ciò che è giusto e conveniente fare.

Il Codice deontologico fornisce al professionista le regole di comportamento, ovvero ciò che è giusto e conveniente fare; le norme che il professionista deve osservare nell’ambito della professione. E questo nonostante i codici deontologici non rientrino nell’ambito delle tradizionali fonti del diritto, ma rientrano nella c.d. normativa secondaria e la deontologia diventa soft law.

Tuttavia, merita ricordare come la Corte di Cassazione, con la sentenza n. 8225 del 2002, ha affermato che Le norme del codice deontologico si qualificano come norme giuridiche vincolanti nell’ordinamento di categoria.

In altre parole, le norme deontologiche non sono di poca importanza, “acqua fresca” direbbe qualcuno, e la deontologia non va intesa (ma qualche volta accade) come l’insieme delle regole da osservare a seconda della convenienza personale.

La deontologia rappresenta l’essenza dei valori della professione; valori che trovano poi fondamento in norme giuridiche vere e proprie. La deontologia, insomma, costituisce il cuore e l’essenza stessa della professione.

Nel 2019 entra in vigore il Codice Deontologico degli Infermieri che manda in pensione il Codice del 2009. Si tratta di 53 articoli divisi in 8 capi. Ogni capo affronta un ambito specifico. I principi e i valori della professione, la responsabilità assistenziale, i rapporti professionali, i rapporti con le persone assistite, la comunicazione, l’organizzazione, la libera professione e le disposizioni finali.

Una prima e forse scontata osservazione che salta all’attenzione leggendo il Codice è che il nuovo codice o, più precisamente alcuni articoli, si integrano e si fondono perfettamente con la normativa del 2017 in tema di sicurezza delle cure e di responsabilità professionale – il riferimento è alla legge 24 del 2017 - e in tema di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento (legge 219).

Infermieri e questioni etiche

È un codice che affronta con decisione argomenti importanti e argomenti spinosi, non sempre immediatamente accessibili perché richiedono una profonda riflessione, ma sono i temi con i quali gli infermieri si confrontano e sono chiamati a confrontarsi pressoché quotidianamente.

Penso all’art. 5 sulle “questioni etiche”: L’infermiere si attiva per l’analisi dei dilemmi etici e contribuisce al loro approfondimento e alla loro discussione. Promuove il ricorso alla consulenza etica. L’articolo ci impone di riflettere sul fatto che i temi legati all’etica sanitaria e alla bioetica sono e saranno temi sempre più decisivi per un esercizio consapevole della professione infermieristica.

È ormai chiaro come le nuove competenze non sono soltanto quelle legate alle tecniche, alle procedure, agli atti, ma sono soprattutto quelle legate al saper rispondere alle domande a volte difficili che i pazienti pongono al professionista. La bioetica è e deve essere parte importante della professione infermieristica.

Esiste il diritto a morire? Ed esiste il diritto a vivere a tutti i costi? Esiste il diritto a non nascere se non sano? Esiste il diritto a non soffrire? I temi sono tanti e complessi.

L’art. 6 del Codice affronta proprio il tema delle diverse concezioni etiche attraverso il richiamo alla “clausola di coscienza”. Il sapere e il potere dire di no a determinate condizioni. L’essere in grado di dire no alla legge laddove la legge stessa chiedesse al professionista di accantonare quei valori più profondi che lo contraddistinguono e che contraddistinguono la professione.

Antigone è morta per questo e Creonte non ha vinto. Esistono dei valori fondamentali, necessari e indispensabili per garantire il bene comune e che devono essere tutelati anche dalla legge; e quando la legge non è in grado di tutelare un bene essenziale alla convivenza e al bene comune, non è più legge e la norma deve essere cambiata e deve essere oggetto di obiezione di coscienza.

Il Codice, all’articolo 24, affronta il delicato tema della cura nel fine vita, riecheggiando quanto già scritto con la legge 219 in tema di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento. Ma la legge 219, e così il Codice, si occupano della informazione alla persona, del consenso e del dissenso agli atti sanitari, del divieto di ostinazione irragionevole nelle cure, del diritto di rifiutare le cure, della terapia del dolore e del diritto alla terapia idonea a fronteggiare il dolore, della pianificazione condivisa delle cure, che deve vedere l’infermiere tra gli attori a supporto dell’assistito. E altro ancora.

Tanto si è scritto sul consenso informato, soprattutto dai tempi della famosa sentenza sul caso del prof. Massimo, chirurgo fiorentino condannato per omicidio preterintenzionale per aver operato senza il consenso del paziente. Non andiamo a scomodare Platone, che ha affrontato l’argomento e neppure Thomas Percival, medico inglese, che a fine ‘700 nel suo trattato sulla etica medica, primo trattato in assoluto di etica sanitaria, sosteneva che i pazienti non andassero informati per il loro stesso bene. Aveva inventato la bugia terapeutica.

La questione tempo

E poi esiste “la terra di mezzo”, la terra di nessuno, lo spazio vuoto, ossia quel momento tra l’informazione e il consenso, che diventa il momento della decisione. Lo spazio e il tempo che occorre al malato per decidere. Ma decidere è un verbo che richiama il dolore, la sofferenza. Deriva dal latino decidere, composto da de e caedere e il significato era quello di tagliare via, separare, amputare. Prendere decisioni è doloroso, perché ogni decisione implica una separazione, una mutilazione.

Per poter prendere decisioni che siano tali occorre tempo. E il tempo non è mai abbastanza. Ma il tempo di relazione è tempo di cura, recita l’art. 4 del Codice. Ma di quale tempo ci parla il Codice? Forse il tempo che scorre sulle lancette dell’orologio?

Gli antichi Greci avevano tre termini per indicare il tempo. Aion era il tempo illimitato, l’eternità. Kronos era il tempo che scorre, la durata quantitativa. E poi c’era Kairòs, che rappresentava il tempo qualitativo, il tempo giusto e opportuno, il momento adatto ossia il tempo che occorre in quel momento per quella cosa.

Allora ecco che l’assistito ha necessità di prendersi tutto il tempo, il kairòs, che gli serve per assumere una decisione, che a volte potrebbe essere definitiva e non permettere passi indietro. Per decidere occorre tempo.

Lo ha affermato la Corte di Cassazione: Il consenso informato è finalizzato a tutelare il diritto all'autodeterminazione nei trattamenti sanitari e quindi, per essere valido, deve essere acquisito con modalità tali da lasciare al paziente il tempo e il modo di rifiutare la prestazione medica (Cassazione n. 17022/2008).

Lo dicono i giudici ammnistrativi: Il medico deve poter avere a disposizione un tempo minimo, onde poter svolgere le proprie funzioni in modo autonomo e responsabile, la cui durata non può che essere rimessa alla sua unica valutazione discrezionale e con esclusione, dunque, di indicazioni rigidamente e astrattamente predeterminate da fonti esterne (T.A.R. Lazio, n. 6013/2018).

Il Codice è fatto di parole messe in fila. Il codice civile insegna come va interpretata la “legge”: Nell’applicare la legge non si può ad essa attribuire altro senso che quello fatto palese dal significato proprio delle parole secondo la connessione di esse e dalla intenzione del legislatore. Le parole sono uno strumento formidabile e le parole aiutano, soccorrono, assistono: ad esempio nel momento in cui il professionista è chiamato a prendere decisioni e nel momento in cui è chiamato a sostenere l’assistito nel prendere una decisione.

Jerome Groopman, medico oncologo americano, nel suo libro “Come pensano i dottori”, ricorda come i ricercatori hanno notato che in media i medici interrompono i pazienti dopo diciotto secondi che iniziano a parlare, per poi affermare che per arrivare a una diagnosi corretta c’è bisogno di corrette informazioni, e il modo migliore di ottenerle è stabilire un buon rapporto con il paziente.

E questo è possibile usando le parole. Anche le parole del Codice. E anche usando le parole difficili, quelle parole che fanno paura, come ci ricorda Sandro Spinsanti. La prima parola, afferma Spinsanti, è “basta”, ossia il saper dire basta, il sapersi fermare, il conoscere il limite. Le altre parole sono: “non so”. Ossia, il non avere paura dell’incertezza e il saper dire “ho sbagliato”. L’ultima parola è saper dire all’assistito: “non ti capisco” e dunque avere il tempo di riprendere le fila di un discorso interrotto.

• Articolo a cura di Giannantonio Barbieri – Avvocato - Patrocinante in Cassazione -Master in Diritto Sanitario - Master in Bioetica