La pandemia da Covid-19 ha portato istituzioni ed organizzazioni internazionali, coadiuvati da esperti, a rendere obbligatorio l’uso della mascherina. Inizialmente se ne raccomandava l’uso per la popolazione sintomatica, poi l’obbligo è stato esteso nei luoghi chiusi accessibili al pubblico (…) e comunque in tutte le occasioni in cui non sia possibile garantire continuativamente il mantenimento della distanza di sicurezza. Ad oggi, almeno in Italia, in vista dei contagi crescenti l’obbligo è stato ampliato a ogni qualvolta ci si rechi fuori dall’abitazione. E addirittura in casa in presenza di non conviventi. Il pensiero più spontaneo che formuliamo rispetto a questo obbligo o comunque ogni qual volta indossiamo una mascherina è se il suo utilizzo sia davvero efficace per contrastare la pandemia e se, in qualche modo invece non finirà per nuocere. Di notizie estremamente contrastanti ne girano tante sui social, sul web e a dirla tutta, anche in letteratura.

L’utilizzo prolungato delle mascherine può provocare danni?

Per fare un po’ di chiarezza sarebbe utile considerare le informazioni più ricorrenti per provare ad analizzarle partendo da due presupposti fondamentali:

1. Le osservazioni vengono fatte mettendo a confronto le informazioni stesse con la letteratura disponibile o comunque con fonti mediche riconosciute
2. Le innumerevoli opinioni personali, benché di personaggi noti o quelle “comunitarie” saranno tralasciate

In un articolo di Lazzarino sul British Medical Journal (Lazzarino A. Rapid Response: Covid-19: important potential side effects of wearing face masks that we should bear in mind. BMJ 2020) vengono esposti i possibili effetti dannosi riconducibili all’uso prolungato della mascherina e anche qui al primo posto troviamo il falso senso di sicurezza che porta ad una ridotta adesione alle altre misure fondamentali per il controllo delle infezioni: il lavaggio delle mani e il distanziamento sociale.

Questo effetto è noto in letteratura come “effetto licenza” o “risk compensation”. Altro rischio riportato da Lazzarino è l’uso inappropriato, che in linea con il documento WHO chiarisce che il rischio di contaminazione aumenta se le mascherine vengono toccate di continuo o non cambiate/igienizzate correttamente.

Probabilmente questo è il principio che ha portato le autorità competenti all’obbligo dell’uso continuo della mascherina ogni qual volta ci si rechi fuori dalla propria abitazione. Ma ci sono altri effetti collaterali da considerare tra cui la qualità della comunicazione: purtroppo l’intensità del suono di chi parla con la mascherina è inevitabilmente alterato e ciò porta involontariamente ad avvicinarsi.

Allo stesso modo, l’aria espirata può dar fastidio agli occhi o appannare gli occhiali e anche questo porta a gesti inconsci che, se eseguiti con mani contaminate, aumentano il rischio di infettarsi.

Vi sono infine molteplici rischi di tipo dermatologico (Stokowski LA. A Step-by-Step Guide to Preventing PPE-Related Skin Damage-Medscape-Apr 28, 2020) dovuti ai materiali utilizzati per fabbricare le mascherine chirurgiche, principalmente poliestere o polipropilene (nel TNT) che rendono le zone coperte della pelle umide, con modifica del microbiota cutaneo e conseguente comparsa di arrossamenti, dermatiti, prurito, acne ecc. Le mascherine più occlusive, FFP2 o FFP3, possono provocare in più lesioni da sfregamento.

Le mascherine possono causare avvelenamento da anidride carbonica?

Dispnea e sensazione di mancanza di respiro: quando si indossa la mascherina si riduce l’apporto di ossigeno e aumenta l’anidride carbonica inspirata? Se indossate una mascherina ermetica, a tenuta stagna, probabilmente potrebbe accadere. Con le classiche mascherine chirurgiche o comunitarie, no di certo. Preoccupazioni infondate.

Il concetto è facilmente giustificabile con un cenno di anatomia dell’apparato respiratorio e di fisiologia della respirazione. Ma partiamo da un concetto ancora più semplice: le mascherine mediche, cosiddette chirurgiche, o le maschere comunitarie home made, sono traspiranti, cioè filtrano, ma non impediscono il passaggio dell’aria.

Quindi le molecole di anidride carbonica essendo molto piccole passano facilmente attraverso i tessuti a differenza dei droplets, più grandi, contenenti eventuali virus. Ma allora, concesso che non aumenti l’anidride carbonica, potrebbe ridursi l’apporto di ossigeno?

No. La soggettiva sensazione di mancanza di respiro non equivale ad alterazioni degli scambi gassosi

L’ossigeno arriva normalmente agli alveoli e resta costante, a meno che non ci si trovi in un ambiente dove l’ossigeno scarseggia. In uno studio italiano pubblicato sull’European Journal of Applied Physiology (Mulliri G. Sainas G. Magnani S. et al., Effects of exercise in normobaric hypoxia on hemodynamics during muscle metaboreflex activation in normoxia, European Journal of Applied Physiology volume 119, pages 1137–1148,2019) le persone studiate, nonostante indossassero la mascherina e facessero esercizio fisico moderato (bicicletta) riportavano una normale ossigenazione del sangue.

Per creare ipossia, ovvero diminuzione significativa della concentrazione di O2 nel sangue, è stato necessario somministrare un apposito gas. Stessa conclusione pubblicata sull’American Journal of Infection da Terri Rebmann et al., che ha preso in esame un gruppo di infermieri durante due turni di lavoro, ciascuno di 12 ore in cui indossavano continuamente la mascherina.

Né il livello di ossigenazione nel sangue, né la pressione o altri sintomi apportavano differenze significative nella salute degli infermieri stessi (Terri Rebmann, Ruth Carrico, Jing Wang, Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nurses -American Journal of Infection Control Published:June 14, 2013).

Ad ulteriore conferma di questo, Michael Campos, ricercatore del Miami Veterans Administration Medical Center dell’Università di Miami, valuta nel suo studio gli effetti delle mascherine mediche su diversi pazienti, alcuni sani altri affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) evidenziando i problemi che potevano insorgere a livello di scambi respiratori (Michael Campos, Rajesh Samannan, Gregory Holt et al., Effect of Face Masks on Gas Exchange in Healthy Persons and Patients with COPD. Annals of the American Thoracic Society, 2020).

I risultati mostrano come, anche nei pazienti con insufficienza polmonare, le variazioni sono insignificanti. Dal disagio legato all’obbligo dell’uso della mascherina non devono derivare preoccupazioni infondate sulla loro sicurezza in questi termini.

L’uso della mascherina è efficace nel contenere la diffusione di infezioni?

Argomento oggetto di controversia nonché di opinioni e interpretazioni incerte e dibattute. La prima risposta netta , senza giochi di parole è, no. La mascherina da sola non è uno strumento efficace per contenere la pandemia. L’uso della mascherina deve essere complementare alle altre misure preventive consolidate, come l’igiene scrupolosa delle mani, il distanziamento sociale e l’igiene respiratoria.

Anche l’OMS nel documento pubblicato il 6 aprile (WHO, Advice on the use of masks in the context of COVID-19: interim guidance, 6 April 2020) osservava il “falso senso di sicurezza” che apporta l’indossare una copertura sul vis , tornando subito a ribadire e sottolineare l’importanza dell'utilizzo qualche mese dopo con l’aggiornamento del documento (Advice on the use of masks in the context of COVID-19: interim guidance, 5 June 2020) in considerazione delle nuove prove sulla trasmissione del coronavirus. Dunque, impedire la trasmissione interpersonale è la chiave per limitare l’epidemia.

Dove e perché nascono le incertezze sull’uso delle mascherine

Ma allora da dove nascono le incertezze? Alcune “informazioni” corrono in rete e francamente spesso “sulla bocca” di persone che non sanno ciò di cui stanno parlando, ma che, pur di avvalorare le loro convinzioni (obbligo è un termine che non piace a nessuno), fanno un copia/incolla.

Il dibattito nasce analizzando criticamente gli articoli presenti nelle “references” presenti nel primo documento del World Health Organization del 6 aprile.

Gli articoli di maggior validità (studi clinici randomizzati controllati/RCT) per valutare l’efficacia delle mascherine nella prevenzione delle infezioni respiratorie sono un po’ ambigui o meglio sono “low certainty evidence”.

Gli autori dunque dichiarano una lieve tendenza non significativa alla protezione, accreditando ai due studi (RCT ) di Aiello presenti nelle References, una tendenza al beneficio (Aiello AE, Murray GF, Pérez V, et al., Mask use, hand hygiene, and seasonal influenza-like illness among young adults: a randomized intervention trial, The Journal of infectious diseases, 2010. 201;4: 491-8/Aiello AE, Perez V, Coulborn RM, et al., Facemasks, hand hygiene, and influenza among young adults: a randomized intervention trial., PloS one vol. 7,1 -2012).

In un altro studio di Alfelali citato nel documento (RCT numericamente più significativo), il solo uso della mascherina non previene la trasmissione delle infezioni respiratorie virali (Alfelali M, Haworth EA, Barasheed O, et al., Facemask versus no facemask in preventing viral respiratory infections during Hajj: a cluster randomised open label trial. SSRN, Lancet preprints).

Le osservazioni più semplici da fare riguardo gli studi di Aiello, come lui stesso indica, sono:

• L’utilizzo delle mascherine nel gruppo di controllo non è costante
• Non sono state date indicazioni precise sull’utilizzo della mascherina

Ergo, ognuno la metteva come voleva e quando voleva, portando come risultato “solo” una lieve tendenza al beneficio.

Ovviamente lo studio non è stato condotto durante una pandemia (ma analizzando un numero esiguo di dati), quindi quella tendenza al beneficio “non statisticamente significativa” potrebbe cambiare significato se osservato su scala mondiale?

A giugno del 2020 sulla base di nuovi RCT più specifici, poiché riguardanti proprio il Covid-19 (vedere le References), il World Health Organization pubblica il nuovo documento revisionato, (Advice on the use of masks in the context of COVID-19, Interim guidance, 5 June 2020), che racchiude un pacchetto completo di misure di prevenzione e controllo che possono limitare la diffusione di alcune malattie respiratorie virali, compreso il Covid-19.

Esse comprendono non solo l’utilizzo della mascherina - che da solo non è sufficiente se non è complementare ad altre misure come già ribadito: igiene scrupolosa delle mani, distanziamento sociale e igiene respiratoria - ma nel documento vengono fornite informazioni e indicazioni sull'uso di maschere in strutture sanitarie, per il pubblico in generale e durante l'assistenza in casa. Misure da adottare a livello personale e comunitario.

L’efficacia dell’uso delle mascherine è ribadita anche nel rapporto dell’ECDC (Using face masks in the community - Reducing COVID-19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks. European Centre for Disease Prevention and Control) in cui viene evidenziato che:

• L'uso di mascherine facciali nella comunità deve essere considerato solo come una misura complementare e non in sostituzione delle misure preventive consolidate, come, ad esempio, il distanziamento fisico, l’igiene respiratoria (tra cui tossire o starnutire in un fazzoletto monouso o nella piega del gomito per evitare di trasmettere agli altri le goccioline con le secrezioni respiratorie), l’igiene meticolosa delle mani e l’evitare di toccarsi con le mani il viso, il naso, gli occhi e la bocca
• L'uso di mascherine facciali in pubblico può servire come mezzo di controllo per ridurre la diffusione dell'infezione nella comunità minimizzando l'escrezione di goccioline respiratorie da individui infetti che non hanno ancora sviluppato sintomi o che rimangono asintomatici. Non è noto quanto l'uso delle mascherine facciali nella comunità possa contribuire a una riduzione della trasmissione oltre alle altre contromisure
• L'uso appropriato e corretto delle mascherine facciali è fondamentale affinché la misura sia efficace e può essere migliorato attraverso campagne educative
• L'uso di mascherine facciali nella comunità può essere preso in considerazione specialmente quando si visitano spazi affollati e chiusi, come negozi di alimentari, centri commerciali o quando si utilizzano i mezzi pubblici, ecc.

Le raccomandazioni sull'uso delle mascherine nella comunità dovrebbero tenere attentamente conto delle lacune delle prove di efficacia, della situazione dell'offerta e dei potenziali effetti collaterali negativi (che abbiamo già ampiamente illustrato).

Mascherina per tutti? GIMBE: la scienza dice sì

La fondazione GIMBE, in un recente articolo pubblicato sulla rivista Evidence (Mascherina per tutti? La scienza dice sì. Evidence 2020;12(4)) spiega come:

• Il tasso di trasmissibilità (R0) del Sars-CoV-2 è stimato intorno al 2,4 dai ricercatori dell’Imperial College (ma secondo altri studi potrebbe arrivare al 5,7). Nel quadro dei contagi quando R0 è uguale a 1vuol dire che, in media, una persona ne contagia un’altra. Questo si traduce in una diffusione estremamente capillare del Covid-19 in assenza di misure di contenimento adeguate soprattutto perché i pazienti sono più contagiosi nei giorni precedenti all'infezione, quando cioè sono ancora asintomatici (o presentano sintomi lievi).
• Nelle misure di contenimento rientra anche l’uso delle mascherine in quanto anche durante una semplice conversazione vengono emesse goccioline (micro droplet) contenenti virus. Queste particelle sono più facilmente contenibili quando appena uscite dalla bocca, poiché più grandi rispetto alle micro particelle che arrivano alla persona con la quale stiamo colloquiando
• Le maschere chirurgiche o comunitarie non servono per proteggere chi le indossa, ma servono a garantire il cosiddetto fenomeno “controllo della sorgente” (che alimenta il dibattito sull’obbligo di far indossare a tutti la mascherina ). Ciò significa che se un soggetto Covid positivo anche se asintomatico indossa la mascherina riduce verosimilmente la probabilità di contagio evitando il passaggio dei droplet

L’efficacia complessiva dell’uso della mascherina dipende da tre fattori

1. La sua efficacia nel bloccare il virus
2. La percentuale della popolazione che la indossa
3. Il tasso di trasmissibilità della malattia (R0)

Ciò vuol dire che l’utilizzo delle mascherine chirurgiche o comunitarie (che non bloccano il 100% delle particelle come possono fare quelle più filtranti FFP2 o FFP3) è tanto più efficace per contenere l’epidemia quanto più viene indossata dalla maggior parte della popolazione, teoricamente da tutti.

La Fondazione GIMBE in questo articolo traduce e adatta per il grande pubblico il lavoro di Trisha Greenhalgh e Jeremy Howard (Greenhalgh T, Howard J. Masks for all? The science says yes. 13 Apr 2020.) già autori di un'analisi delle raccomandazioni disponibili (Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T, et al. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020;369) e di una revisione sistematica delle prove di efficacia delle mascherine (Howard J, Huang, A, Li Z, et al. Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review. Preprints 2020). Essi sottolineano l’importanza di utilizzare il principio di precauzione come elemento chiave per definire le politiche di prevenzione, sulla base di nuove evidenze che indicano sempre più la trasmissione da soggetti asintomatici. Non sono noti studi validi (trial clinici randomizzati e controllati) ed evidenze scientifiche che supportino l’efficacia dell’uso della mascherina all’aperto.