Epidemiologia
Per la prevenzione della malaria, ai viaggiatori in regioni endemiche, deve essere somministrata la chemioprofilassi prima di intraprendere il viaggio e/o nelle sue fasi iniziali.
La malaria è la più importante parassitosi e la seconda malattia infettiva al mondo per morbilità e mortalità dopo la tubercolosi
Si tratta di una malattia considerata endemica in Africa, India e altre aree del Sud e Sud-Est asiatico, Corea del Nord e del Sud, Messico, America Centrale, Haiti, Repubblica Dominicana, Sud America (comprese le parti settentrionali dell'Argentina), Medio Oriente (compresa la Turchia, la Siria, l'Iran, e l'Iraq) e Asia centrale.
Fisiopatologia e ciclo vitale della malaria
Le specie di Plasmodium che infettano l'uomo sono P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. knowlesi.
Il ciclo vitale è sostanzialmente lo stesso per tutte le specie di Plasmodium, prevede diversi passaggi e coinvolge due ospiti:
Nel corso di un pasto di sangue, una zanzara Anopheles femmina infettata dalla malaria inocula sporozoiti nell'ospite umano
Gli sporozoiti infettano le cellule del fegato
A tale livello, gli sporozoiti maturano in schizonti
Gli schizonti si rompono e rilasciano merozoiti. Questo ciclo iniziale nel fegato è chiamato ciclo esoeritrocitario
I merozoiti infettano i globuli rossi, dove il parassita si moltiplica asessualmente (il ciclo eritrocitario). I merozoiti si sviluppano in trofozoiti ad anello e alcuni di loro poi maturano in schizonti
La rottura degli schizonti rilascia merozoiti
Alcuni trofozoiti si differenziano in gametociti
Durante un pasto di sangue, una zanzara Anopheles ingerisce il maschio (microgametocita) e la femmina (macrogametocita), e i gametociti iniziano il ciclo sporogonico
Nello stomaco della zanzara, i microgametociti penetrano i macrogametociti, producendo zigoti
Gli zigoti diventano mobili e di forma allungata, sviluppandosi in oocinete
Le forme di oocinete invadono la parete dell'intestino medio della zanzara dove si sviluppano in oocisti
Le oocisti crescono, si rompono, e rilasciano sporozoiti, che viaggiano verso le ghiandole salivari della zanzara. L'inoculazione degli sporozoiti in un nuovo ospite umano perpetua il ciclo di vita della malaria
Lo stadio pre-eritrocitario (epatico) del ciclo di vita della malaria può essere bypassato quando l'infezione viene trasmessa attraverso trasfusione di sangue, condivisione di aghi contaminati o per via congenita. Per questo motivo, queste modalità di trasmissione non provocano malattie latenti o recidive ritardate.
È inoltre importante notare come la rottura dei globuli rossi durante il rilascio dei merozoiti si associ ai sintomi clinici. Se grave, l'emolisi causa anemia ittero
Inoltre, a differenza delle altre forme di malaria, il P. falciparum causa un’ostruzione microvascolare in quanto i globuli rossi infetti aderiscono alle cellule endoteliali vascolari, facilitando in questo modo lo sviluppo di ischemia con conseguente ipossia tissutale, in particolare a livello cerebrale, renale, polmonare e del tratto gastrointestinale.
Stadi infettivi, segni e sintomi di malaria
Il tempo che intercorre tra l'infezione mediante puntura di zanzara e comparsa dei trofozoiti negli eritrociti circolanti è detto "tempo prepatente", il quale è fisso e costante per ogni specie:
P. falciparum: 9-10 giorni
P. vivax: 11-13 giorni
P. ovale: 10-14 giorni
P. malariae: 15-16 giorni
Il tempo di incubazione (ovvero tra l’infezione e la comparsa di segni e sintomi) è variabile e più lungo o al massimo uguale al periodo prepatente e dipende dalla carica infettante iniziale di sporozoiti iniettati dalla zanzara:
P. falciparum: 9-14 giorni
P. vivax: 12-17 giorni
P. ovale: 16-18 giorni
P. malariae: 18-40 giorni
Successivamente, la fase invasiva corrisponde alla rottura dello schizonte e alla liberazione dei merozoiti che invadono altri eritrociti. Si manifesta con febbre cefalea diarrea convulsioni
La fase successiva è quella tardiva, che si manifesta quando i cicli vitali dei vari ceppi presenti si sono sincronizzati, facendo così comparire la cosiddetta febbre terzana, ovvero il tipico attacco malarico caratterizzato da brivido scuotente seguito da rialzo termico che si risolve dopo qualche ora con sudorazione profusa e uno stato di vaga euforia; questo ciclo si ripete ogni 48 ore.
Inoltre, mentre all’inizio si presenta epatomegalia, solitamente dopo giorni o settimane compare splenomegalia. In questa fase possono presentarsi pallore muco-cutaneo, ittero e urine ipercromiche, tutti segni prognostici sfavorevoli. Nella maggioranza dei casi non trattati la malaria si risolve spontaneamente dopo 2 settimane e raramente dura più di un anno (mai più di 2 anni).
In alcuni casi può manifestarsi la fase di recrudescenza, ovvero una ricaduta causata dalla persistenza in circolo di forme intra-eritrocitarie. Questa fase è tipica delle infezioni da P.falciparum trattate in modo inadeguato e può avere una latenza che varia da qualche giorno a qualche settimana.
Infine, l’infezione può presentare una recidiva, cioè una ricaduta causata dalla persistenza di merozoiti nel fegato (ipnozoiti) che ricominciano un nuovo ciclo eso-eritrocitario 5-6 mesi dopo l'infezione. È questa una manifestazione tipica delle infezioni da P. vivax e P. ovale nelle quali non sono state adeguatamente trattate le forme intraepatiche.
In merito ai segni e ai sintomi, è bene specificare come le forme gravi di malaria siano tutte provocate da P. falciparum e che la mortalità per malaria severa è maggiore nei bambini tra i 6 mesi e 3 anni di età nelle aree endemiche, mentre i viaggiatori non-immuni presentano un'alta mortalità indipendentemente dall'età.
Segni prognostici sfavorevoli
Stato comatoso non risvegliabile
Anemia normocitica severa (ematocrito <15%, emoglobinemia <5g/dL)
Insufficienza renale Edema polmonare Ipoglicemia Collasso cardiocircolatorio
Shock
Coagulopatia da consumo
Emorragie spontanee
Convulsioni generalizzate ripetute (>2/24 h, nonostante il raffreddamento con impacchi bagnati)
Acidosi
Emoglobinuria
Iperparassitemia (>5% RBC infetti, >250 000 parassiti/cc)
Ittero muco-cutaneo (bilirubinemia totale >3 mg/dL)
Leucocitosi
Infine, contrarre la malaria durante la gravidanza è molto pericoloso, in quanto in questo caso la mortalità risulta essere fino a 10 volte più alta che nella popolazione generale. Nelle donne in gravidanza la malaria si caratterizza per alta parassitemia, con conseguenti pericoli per madre e feto (stress fetale, aborto, parto prematuro, basso peso alla nascita).
Diagnosi di malaria
La diagnosi si basa sull'identificazione del Plasmodium nello striscio di sangue periferico e sui test diagnostici rapidi
La diagnosi di malaria si basa sostanzialmente su microscopia ottica di sangue (striscio sottile e goccia spessa) e su test diagnostici rapidi in grado di rilevare antigeni o enzimi del Plasmodium nel sangue.
Prima ancora di giungere alla diagnosi di certezza di malaria, la presentazione di febbre e brividi in un immigrato o in un viaggiatore di ritorno da una regione endemica devono indurre prontamente a un'immediata valutazione laboratoristica. I sintomi solitamente appaiono entro i primi 6 mesi dopo l'infezione, ma l'esordio può richiedere fino a 2 anni o, raramente, essere ancora più tardivo.
La malaria può essere diagnosticata osservando i parassiti al microscopio su strisci di sangue periferico sottili o in goccia spessa. La specie infettante (che determina terapia e prognosi) si caratterizza da aspetti fondamentali allo striscio. Se lo striscio di sangue iniziale è negativo, si devono ripetere ulteriori strisci a intervalli di 12-24 h fino a quando 3 strisci sono negativi.
Gli strisci sottili di sangue colorati con la colorazione di Wright-Giemsa consentono la valutazione della morfologia del parassita all'interno dei globuli rossi e spesso la loro speciazione. Questa metodica permette inoltre di determinare la percentuale di parassitemia (densità del parassita), la quale viene valutata utilizzando l'ingrandimento a immersione in olio delle porzioni dello striscio in cui i globuli rossi sono più o meno a contatto, che deve mostrare circa 400 globuli rossi per campo. La metodica con goccia spessa è invece più sensibile, ma di preparazione più difficile. Inoltre, anche l’interpretazione risulta essere difficoltosa, in quanto i globuli rossi vengono lisati prima della colorazione. Per questi motivi, sensibilità e accuratezza dei risultati dipendono molto dall'esperienza dell'esaminatore.
In commercio sono inoltre disponibili dei test diagnostici rapidi , i quali si basano sulla presenza di alcuni antigeni del plasmodio o sulle attività enzimatiche. Le prove possono comportare il rilevamento di una proteina ricca in istidina 2 (histidine-rich protein 2, HRP-2) associata ai parassiti della malaria (soprattutto a P. falciparum) e il rilevamento di lattato deidrogenasi associata al Plasmodium. Questi test sono generalmente paragonabili nella sensibilità alla microscopia nel rilevare bassi livelli di parassitemia, ma non differenziano l'infezione da singola specie dall'infezione concomitante con più Plasmodium e non consentono la distinzione di specie ad eccezione di P. falciparum.
Per questo motivo la microscopia ottica e i test rapidi sono test complementari ed entrambi devono essere eseguiti quando disponibili. Pur avendo una sensibilità simile tra loro, risultati negativi anche in entrambi non escludono la malaria in pazienti con bassa parassitemia.
Possono inoltre essere utilizzati come test la PCR
Trattamento della malaria
I farmaci antimalarici sono scelti in base a:
Gravità della malattia (criteri clinici e laboratoristici)
Plasmodium spp infettante
Modelli di resistenza noti dei ceppi presenti nell'area di acquisizione
Efficacia ed effetti avversi dei farmaci disponibili
La terapia combinata a base di artemisinina, come l'artemetere/lumefantrina orale, è il trattamento più rapidamente attivo e, in molte situazioni, è il trattamento di scelta. La resistenza alle artemisinine è stata segnalata ma non è ancora frequente.
La malaria grave richiede un trattamento urgente preferibilmente con artesunato somministrato per via endovenosa
Nei pazienti che presentano vomito può essere utile un antiemetico, mentre per quelli che non sono in grado di deglutire (ad esempio a causa del delirium) possono ricevere compresse frantumate sondino nasogastrico
La tempistica di somministrazione è fondamentale nel trattamento della malaria grave, in quanto il trattamento farmacologico con artesunato EV va iniziato il più presto possibile. Inoltre, anche in caso di sospetto di infezione da P. falciparum la terapia deve essere iniziata immediatamente indipendentemente dall’esito dello striscio iniziale e della negatività al test rapido.
Malaria e prevenzione
Per i viaggiatori in regioni endemiche deve essere somministrata la chemioprofilassi prima di intraprendere il viaggio e/o nelle sue fasi iniziali. Un ulteriore fattore di prevenzione della malaria comprende l’adozione di misure profilattiche contro le zanzare , quali:
Utilizzo di insetticidi spray residuali contenenti permetrina o piretro
Posizionamento di zanzariere su porte e finestre e intorno ai letti
Trattare vestiti e attrezzature con prodotti contenenti permetrina allo 0,5%
Applicazione di repellenti per zanzare, come dietiltoluamide al 25-35% sulla pelle esposta
Indossare camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, in particolare tra il tramonto e l'alba, quando le zanzare Anopheles sono attive
In particolare, quando si utilizzano repellenti che contengono dietiltoluamide è necessario porre attenzione ad alcuni particolari accorgimenti:
Applicare i repellenti solo sulla pelle esposta come indicato in etichetta e usarli con parsimonia intorno alle orecchie (che non devono essere spruzzate, così come non devono essere spruzzati gli occhi o la bocca)
Lavarsi le mani dopo l'applicazione
Non permettere ai bambini di maneggiare repellenti
Applicare una quantità di repellente appena sufficiente per coprire l'area esposta
Lavare via il repellente dopo il ritorno in casa
Lavare gli indumenti prima di indossarli di nuovo se non diversamente indicato dall'etichetta del prodotto
Infine, al termine del 2021 l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandato l'uso diffuso del vaccino contro la malaria RTS, S/AS01 (RTS, S) tra i bambini nell'Africa sub-sahariana e in altre regioni con una trasmissione della malaria da P. falciparum da moderata ad alta.
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