La Regione Toscana, con la delibera 597 del 4/6/2018 (tra gli allegati), ha fatto proprio il modello dell'infermiere di famiglia e di comunità. Un’idea nata dalla consapevolezza di dover sviluppare nuovi modelli organizzativi territoriali che rispondano sempre più alla gestione della cronicità e al sostegno all’autocura emersa da una riflessione all’interno del Dipartimento Infermieristico ed Ostetrico AUSL Toscana Centro, che dopo aver messo a punto una revisione internazionale sui più moderni ed efficaci modelli organizzativi territoriali inerenti l’infermieristica, tramite uno specifico gruppo di lavoro, ne ha successivamente definito le basi fondamentali che costituiscono l’ossatura portante dell’intero progetto.

Il Progetto Infermiere di famiglia e di Comunità dell’Ausl Toscana Centro

Fin dalla prima fase – spiegano dall’Ausl Toscana Centro - sono stati coinvolti anche altri dipartimenti interessati ai percorsi di assistenza territoriale. In seguito il progetto è stato condiviso e definito nella sua stesura finale con il contributo decisivo del Dipartimento Infermieristico ed Ostetrico AUSL Toscana Sud Est (Dr. Lorenzo Baragatti) e del Dipartimento Infermieristico ed Ostetrico AUSL Toscana Nord Ovest (Dr.ssa Chiara Pini), che stavano già a loro volta approfondendo il tema.

Infine il progetto è stato illustrato agli Opi della Toscana che ne hanno apprezzato anche il contenuto politico contribuendo ad accompagnarlo nel suo iter di approvazione.

Il Direttore del Dipartimento Assistenza Infermieristica e Ostetrica dell’Azienda USL Toscana Centro, Dr. Paolo Zoppi, parla di un cambiamento di cultura, di un processo graduale, ma i cui risultati come le evidenze ci dimostrano, saranno di elevato valore, il cittadino potrà in futuro beneficiare degli effetti di quello che a livello internazionale è considerato un modello all'avanguardia.

La nascita del progetto Infermiere di Famiglia

Nel 2009 in Toscana – spiega Zoppi - fu attivato un progetto di riorganizzazione del sistema di Cure Primarie denominato “Sanità di Iniziativa”, che ha come punto di forza gli elementi costitutivi dell’Expanded Chronic Care Model, il quale, in parte, rappresentava un’anticipazione del ruolo dell’Infermiere di Famiglia all’interno del team assistenziale per la gestione delle cronicità.

Successivamente, il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012-2015, ha previsto espressamente la necessità di sperimentare proposte progettuali innovative per lo sviluppo di specifici percorsi assistenziali, anche attraverso la diffusione di esperienze come l’infermiere di famiglia o di comunità come ad evidenziare che, dal punto di vista professionale, per la riorganizzazione delle cure primarie era fondamentale consolidare alcune linee di sviluppo ed innovare il modello assistenziale infermieristico territoriale.

Il progetto ha dei contenuti fondamentali per il cittadino e persegue un obiettivo di evoluzione e di sviluppo rispetto ad alcune funzioni professionali già in atto, attraverso una presa in carico globale, da parte dell’infermiere territoriale, della salute della collettività, sviluppando un modello e percorsi che sostengano una forte integrazione con gli altri professionisti territoriali

L’infermiere dunque – continua Zoppi - diviene il riferimento per una popolazione geograficamente definita e conosciuta e sarà, in sinergia con il medico curante, la figura sanitaria qualificata che si occuperà dell’intero gruppo familiare, spaziando dagli stili di vita, alle cure di fine vita, avvalendosi quando necessario di colleghi esperti in ambiti specifici; ma anche il facilitatore delle risposte sanitarie, per il singolo, la famiglia e la collettività a cui si riferisce.

L’ambito domiciliare diventa il contesto preferenziale in cui perseguire gli obiettivi di salute dei singoli e delle famiglie. Uno dei target consiste nell'avvicinare sempre più la risposta sanitaria al domicilio del cittadino, sul territorio, ovvero dove nasce il bisogno.

Come opererà l’infermiere di famiglia e di comunità

L’Infermiere di Famiglia – sottolinea Zoppi - opererà a stretto contatto col Medico di Medicina Generale, individuando i bisogni dell’assistito e pianificando la risposta assistenziale, tenendo conto della situazione socio-familiare e ambientale in cui vive.

La risposta ai bisogni, con quest’approccio, sarà personalizzata, lo stato di salute monitorato ed il self management promosso.

L’approccio multidimensionale e la gestione proattiva dei soggetti con patologia cronica sono alla base della personalizzazione del percorso di cura e rappresentano degli elementi innovativi; al contempo, l’operato dell’infermiere di famiglia e di comunità sarà contraddistinto e accompagnato da alcuni elementi organizzativi fondamentali per lo sviluppo del modello stesso (milestones).

L’avvio del progetto

In forma sperimentale – conclude il Direttore del Dipartimento Assistenza Infermieristica e Ostetrica dell’Azienda USL Toscana Centro - vedranno l’avvio del progetto cinque AFT territoriali della AUSL TC, attraverso la formazione ed i primi passi organizzativi (studio delle risorse, definizione degli strumenti, discussione dei casi con bisogno socio-sanitario complesso, definizione delle aree geografiche e caratteristiche della popolazione, ed altro).

Gli interventi saranno molti, il cambiamento di cultura è un processo graduale ma i risultati, come le evidenze ci dimostrano, saranno di elevato valore, il cittadino potrà in futuro beneficiare degli effetti di quello che a livello internazionale è considerato un modello all'avanguardia.