In un’ottica di miglioramento delle cure e delle prestazioni fornite all’utenza, soprattutto durante questa pandemia da Covid-19, è importante limitare al paziente l’accesso in ospedale, evitando rischi di contagio. Pertanto, il rapporto dell’Istituto superiore della Sanità (ISS) “Indicazioni ad interim per i servizi di telemedicina durante l’emergenza sanitaria Covid-19”, ha fornito indicazioni di supporto alla realizzazione di servizi in telemedicina, tra i quali anche quello relativo al controllo remoto del loop recorder (LR). I LR rivestono un ruolo importante come dispositivi utili a smascherare le aritmie cardiache, anche quelle asintomatiche. Oggi sono preziosi alleati nella gestione clinica del paziente, in grado di indirizzare scelte terapeutiche precise e mirate ad ogni malato. L’evoluzione tecnologica ha migliorato gli algoritmi di riconoscimento delle aritmie, riducendone le dimensioni e aumentando il grado di accettazione da parte del paziente.

Applicazioni in campo cardiologico della telemedicina

I loop recorder impiantabili (LRI) sono dei piccoli dispositivi senza fili, delle dimensioni circa di una USB key, impiantati nel sottocute ed utilizzati nella diagnosi dei disturbi del ritmo. Tale dispositivo ha la capacità di monitorare il battito cardiaco con una registrazione continua che sovrascrive le registrazioni più vecchie (Loop in inglese significa appunto a ciclo continuo).

Ad oggi la telemedicina è considerata come una specializzazione della sanità elettronica ottimizzando l’uso delle risorse disponibili, riducendo i tempi di attesa e rendendo le informazioni relative alla diagnosi e cura dei pazienti, tempestive e sincrone. Telemedicina e Salute Digitale sono oggi un binomio divenuto diffuso con il dilagare della pandemia da Covid-19. Non si tratta di sinonimi, in quanto esprimono concetti e rappresentano tecnologie tra loro differenti.

La definizione di Telemedicina raccoglie l’insieme dei servizi di assistenza sanitaria erogati tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Comunication Tecnologies (ICT) permettendo la diagnosi, il monitoraggio e la terapia in tempi brevi. Sfruttare il potenziale delle tecnologie digitali è essenziale per raggiungere la copertura sanitaria universale sottolinea l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Nell’ambito della telemedicina, le applicazioni in campo cardiologico sono quelle più conosciute in quanto la percentuale di popolazione colpita da una malattia del cuore è sempre più in aumento. Pertanto, le tecnologie digitali per la salute, offrono oggi la possibilità di un modello in cui, tramite il monitoraggio remoto è possibile attuare prestazioni sanitarie, come il teleconsulto o il controllo dei dispositivi cardiaci impiantabili (CIED) a distanza, dando la possibilità al paziente di rimanere presso il proprio domicilio.

Impianto di loop recorder, indicazioni ed utilità clinica

L’impianto di loop recorder avviene attraverso il confezionamento di una tasca chirurgica, nella regione toracica, in anestesia locale. L’intervento è eseguito in Day Hospital e la dimissione dall’ospedale avviene di norma qualche ora dopo la procedura. Dopo l’iniezione di un anestetico locale, viene praticata una piccola incisione nel torace. Esistono due posizioni sottocutanee consigliate

• Best location: posizione a 45°, 4° spazio intercostale a circa 2 cm dal margine laterale dello sterno
• Good location: posizionato parallelamente allo sterno, 4° spazio intercostale

Preparata una piccola tasca sotto la pelle si alloggia il dispositivo. La tasca viene quindi richiusa con due punti di sutura. Esistono nuovi dispositivi miniaturizzati che vengono iniettati sotto la cute mediante un sistema di inserzione definito iniettore, che crea una piccola breccia cutanea senza la necessità di preparare una tasca chirurgica.

Le complicanze relative all’impianto sono rare e si limitano ad una lieve dolenzia o un piccolo ematoma nella sede di impianto. In rarissimi casi in cui si verifica un’infezione della tasca è necessario l’espianto del LR.

La European Society of Cardiology, nelle recenti Linee Guida sulla sincope, ha identificato tre principali classi eziologiche:

• Sincope neuromediata
• Sincope da ipotensione ortostatica
• Sincope cardiaca

La sincope cardiaca include le forme aritmiche e quelle da malattia strutturale cardiaca. La sincope neuro-mediata è un’anomalia transitoria nel funzionamento del sistema nervoso, deputato alla regolazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Le sincopi neuro-mediate colpiscono soprattutto i giovani e sono un disturbo benigno.

LR nella T-LOC

La perdita transitoria dello stato di coscienza (T-LOC) è il segno clinico che più spaventa il paziente, caratterizzata da un’insorgenza rapida, in genere di breve durata. A volte il paziente ha una breve amnesia relativa all’episodio. Alcuni studi hanno dimostrato che l’impianto di LR permette di identificarne la causa e ridurre il tempo necessario per altri approfondimenti diagnostici.

LR nelle sincopi ricorrenti

La sincope è una perdita improvvisa e momentanea della coscienza in cui la causa è una transitoria ipoperfusione cerebrale dovuta ad un calo pressorio. È caratterizzata da un’insorgenza improvvisa oppure da sintomi prodromici quali sensazioni di capogiro, sudorazione, offuscamento del visus, seguiti da caduta a terra e trauma.

Occorre effettuare un’accurata valutazione clinica e valutare il meccanismo di patogenesi che caratterizza lo stato sincopale. Il LR è indicato nei pazienti con alta probabilità di sincopi ricorrenti.

LR nell’ictus criptogenetico

Tra le principali indicazioni all’impianto di LR vi è quella relativa alla valutazione dell’efficacia della terapia antiaritmica nei casi di registrazioni di aritmie cardiache. È fondamentale il monitoraggio continuo del ritmo e la probabilità di “false aritmie” determinate dalla registrazione di artefatti.

Un ruolo importante è svolto anche nei pazienti con ictus criptogenetico per individuare l’eventuale presenza di fibrillazione atriale (FA) e soprattutto valutare la terapia anticoagulante.

Studi recenti hanno valutato il monitoraggio del LR nei pazienti con storia di FA parossistica ad alto rischio di stroke e ad elevato rischio emorragico per l’utilizzo dei nuovi farmaci anticoagulanti orali. Pertanto, in tali pazienti è stato studiato un approccio “pill in the pocket” caratterizzato dall’assunzione di una singola dose di nuovi farmaci al fine di limitare eventi tromboembolici.

Infine, nei soggetti sottoposti ad ablazione di FA o flutter atriale, il LR viene utilizzato per la valutazione di eventuali recidive dell’aritmia e per valutare il trattamento terapeutico con nuovo intervento di ablazione oppure di cardioversione elettrica.

Come funziona il loop recorder

Il funzionamento del LR è basato sulla registrazione di tracciati ECG mediante un dipolo ottenuto tra due elettrodi inseriti nella cassa del dispositivo. I LRI sono dei registratori dotati di una memoria retrospettiva, attraverso la quale viene registrato un tracciato ECG in continuo e memorizzano solo alcuni segmenti di registrazione. Il dispositivo registra automaticamente tutte le aritmie predefinite: asistolie, TA, FA, TV, FVT, BRADY. La durata dei tracciati ECG è variabile a seconda dei dispositivi fino ad un massimo di 30 minuti per gli episodi sintomatici nei LR di ultima generazione.

Il controllo ambulatoriale avviene posizionando la testina del programmatore e controllando dalla schermata inziale lo stato della batteria, gli episodi, la programmazione e le osservazioni. Attualmente i dispositivi LR esistenti sul mercato hanno una stima di durata della batteria di 3 circa anni. Grazie all’evoluzione tecnologica, le dimensioni dei moderni LR sono arrivate a 4,5 cm e il peso di 2,5 grammi migliorando le performance ed il potere diagnostico.

Controllo remoto del loop recorder

In un’ottica di miglioramento delle cure e delle prestazioni fornite all’utenza, soprattutto durante questa pandemia da Covid-19, è importante limitare al paziente l’accesso in ospedale, evitando rischi di contagio. Pertanto, il rapporto dell’Istituto superiore della Sanità (ISS) “Indicazioni ad interim per i servizi di telemedicina durante l’emergenza sanitaria Covid-19”, ha fornito indicazioni di supporto alla realizzazione di servizi in telemedicina, tra i quali anche quello relativo al controllo remoto del LR.

Per il monitoraggio remoto del LR ad ogni paziente viene fornita l’apparecchiatura necessaria alla trasmissione dei segnali, chiedendo una semplice collaborazione al paziente e/o al suo caregiver nella raccolta settimanale o mensile dei dati. Per i dispositivi di ultima generazione occorre solo scaricare un’App sullo smartphone del paziente per consentire l’invio di tutti i dati raccolti dal LR.

Le trasmissioni giungono su una piattaforma alla quale ha accesso lo staff clinico, nel rispetto assoluto delle normative sulla privacy. I loop recorder impiantabili vengono utilizzati da circa 20 anni in campo medico ed hanno dimostrato di fornire un’alta sensibilità ed accuratezza nella diagnosi di aritmie cardiache. Confrontando il LR con il tradizionale Holter Cardiaco 24 ore si è vista una performance migliore del LR, ad esempio con la ricerca della FA aisntomatica o di aritmie in soggetti con sincope.

L’elevata capacità diagnostica si traduce con un maggior numero di pazienti che possono beneficiare di specifici trattamenti, farmacologici o di cardiologia interventistica, avendo una diagnosi in tempi brevi. Inoltre, con il LR è possibile monitorare il paziente per lunghi periodi, soprattutto nei casi di pazienti con rischio aritmico intermedio.

La tecnologia è in grado di migliorare il riconoscimento delle aritmie mediante un filtro specifico per la rilevazione di episodi di bradicardia e pause asistoliche e mediante un secondo filtro che permette la distinzione tra extrasistoli e onde R.

• Articolo a cura di Veronica Rizzo - Tecnico di cardiologia