Nei pazienti con fibrillazione atriale le linee guida raccomandano la sperimentazione di uno o più farmaci antiaritmici prima di prendere in considerazione l’ablazione transcatetere. Tuttavia, l’ablazione eseguita in prima linea può essere più efficace nel mantenere il ritmo sinusale. Per indagare questo aspetto sono stati recentemente condotti due studi i cui risultati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Trattamento iniziale fibrillazione atriale: farmaci o crioablazione?

La fibrillazione atriale rappresenta l’aritmia cardiaca più comune e colpisce circa l’1-2% della popolazione mondiale. Senza un trattamento preventivo, la fibrillazione atriale tende a ripresentarsi nel 90% dei pazienti.

Le attuali linee guida raccomandano la somministrazione di farmaci antiaritmici come terapia iniziale per il mantenimento del ritmo sinusale nei pazienti sintomatici. Tuttavia, questi farmaci hanno un’efficacia alquanto limitata e possiedono sostanziali effetti collaterali.

Viceversa, l’ablazione transcatetere possiede un’efficacia superiore ai farmaci antiaritmici nel mantenere il ritmo sinusale e nel migliorare la qualità della vita nei pazienti in cui i farmaci hanno già fallito. Inoltre, l’ablazione transcatetere come trattamento di prima linea può essere migliore dei farmaci antiaritmici nel prevenire il ripetersi di tachiaritmia atriale, ridurre il carico di fibrillazione atriale e migliorare il benessere del paziente.

Tuttavia, le evidenze disponibili sull’ablazione transcatetere precoce non sono state conclusive e sono state limitate da un’elevata incidenza di aritmie ricorrenti, complicanze e crossover. Per questo motivo sono stati condotti due studi randomizzati: Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation (EARLY-AF) e Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation (STOP-AF). Tutti e due hanno confrontato l’uso dell’ablazione transcatetere con crio-palloncino rispetto ai farmaci antiaritmici per prevenire il ripetersi di tachiaritmia atriale.

I risultati dello studio EARLY-AF

A 1 anno di distanza dall’inizio del trattamento si è verificata una recidiva documentata di tachiaritmia atriale in 66 dei 154 pazienti assegnati a sottoporsi a crioablazione (42,9%) e in 101 dei 149 pazienti assegnati a ricevere farmaci antiaritmici (67,8%) (HR 0,48; IC 95%, 0,35 – 0,66; P <0,001).

Oltre a ciò, la tachiaritmia atriale sintomatica si è ripetuta in 17 dei 154 pazienti (11,0%) assegnati a sottoporsi ad ablazione rispetto a 39 dei 149 pazienti assegnati a ricevere farmaci antiaritmici (26,2%) (HR 0,39; IC 95%, 0,22 – 0,68).

Il carico mediano di fibrillazione atriale, ovvero la percentuale del tempo totale della fibrillazione atriale, era dello 0% (intervallo interquartile 0 – 0,08) nei pazienti assegnati ad ablazione transcatetere e dello 0,13% (intervallo interquartile 0 – 1,60) in quelli assegnati a ricevere farmaci antiaritmici.

Per quanto concerne gli eventi avversi gravi, questi si sono verificati in 5 dei 154 pazienti (3,2%) nel gruppo di ablazione e in 6 dei 149 pazienti (4,0%) nel gruppo trattato con farmaci antiaritmici. Questi eventi includevano nel gruppo di ablazione tre casi di paralisi del nervo frenico, mentre nel gruppo sottoposto al trattamento con farmaci antiaritmici si sono verificati due casi di tachicardia ad ampio complesso, un caso di sincope e un caso di esacerbazione di insufficienza cardiaca. In ogni gruppo si sono verificati due casi di bradicardia sintomatica per i quali era giustificato l’impianto di un pacemaker.

I risultati dello studio STOP-AF

La percentuale di pazienti con successo del trattamento a 12 mesi è stata del 74,6% (IC 95%, 65,0 – 82,0) nel gruppo di ablazione e del 45,0% (IC 95%, 34,6 – 54,7) nel gruppo di terapia farmacologica (P <0,001).

Per quanto riguarda gli effetti avversi, il fallimento iniziale della procedura si è verificato in 3 dei 104 pazienti (3%) nel gruppo di ablazione a causa dell’ablazione di un sito venoso non polmonare nell’atrio sinistro (1 paziente) e dell’incapacità di isolare tutte le vene polmonari a causa dello sviluppo di una lesione del nervo frenico in 1 paziente e del versamento pericardico in un altro paziente.

Per quanto riguarda il gruppo al quale è stata somministrata la terapia farmacologica, 15 pazienti ad esso appartenenti hanno dovuto ricorrere comunque all’ablazione. Le ragioni di questo crossover erano dovute alla comparsa di effetti collaterali dei farmaci antiaritmici in 10 pazienti, sintomi in corso di trattamento in 4 pazienti e rilevazione di aritmia atriale al monitoraggio cardiaco condotto al di fuori del protocollo di studio in 3 pazienti (2 tra tutti questi pazienti avevano più di un motivo per il crossover).

Nessun paziente in nessuno dei due gruppi di trattamento è stato sottoposto alla ripetizione dell’ablazione durante lo studio.

Conclusioni

In questi due studi randomizzati che hanno coinvolto pazienti con fibrillazione atriale parossistica non trattata, l’ablazione transcatetere con crio-palloncino ha determinato un tasso di recidiva della tachiaritmia atriale significativamente inferiore rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica.

Inoltre, l’incidenza degli eventi avversi è stata simile nei due gruppi di trattamento e non si sono verificati decessi procedurali o complicanze tromboemboliche, mentre le complicanze peri-procedurali erano rare.