PESARO. L’insonnia è il disturbo del sonno più diffuso in tutto il mondo. Secondo le definizioni utilizzate, ne è affetto da un terzo a un quarto della popolazione mondiale. Circa il 10% della popolazione generale soffre di una forma di insonnia tale da richiedere un intervento terapeutico. Sono questi i numeri di un disturbo che sta diventando il male del terzo millennio. Con gli infermieri e tutti gli operatori sanitari turnisti maggiormente esposti al rischio di ammalarsi.

Vediamo le cause della comparsa dell'insonnia e il motivo per cui apparteniamo ad una categoria che mette in gioco la propria sicurezza e la propria salute. Con una legislazione che sulla carta ci tutela ma solo in parte e con un'organizzazione aziendale di lavoro che non mette in conto l'invecchiamento biologico dei dipendenti.

INSONNIA: SEGNI, SINTOMI E CAUSE

Scientificamente corrisponde ad una alterazione dell’equilibrio sonno-veglia dalla quale conseguentemente deriva un disagio per l’individuo che, a causa della sonnolenza, della stanchezza, della difficoltà di concentrazione e dell’irritabilità conseguenti alla mancanza di riposo adeguato, può veder compromessi il proprio benessere e la capacità di svolgere le attività quotidiane in modo efficiente. L’insonnia può essere classificata in base ad almeno tre criteri, vediamo qui di seguito quali sono:

1)In base alla durata

• Insonnia di circostanza: caratterizzata da episodi isolati o che persiste per pochi giorni e che di solito compare dopo periodi caratterizzati da stress, superati i quali ritorna tutto alla normalità.
• Insonnia transitoria: in genere dura meno di tre settimane e tende a risolversi spontaneamente o adottando alcuni semplici atteggiamenti comportamentali.
• Insonnia cronica: che si protrae per più di tre settimane e di solito richiede un trattamento farmacologico o fitoterapici per essere eliminata.

2)In base alle cause che la determinano:

• Primaria: quando non si riescono ad individuare cause organiche o ambientali tali da giustificare il disturbo.
• Secondaria: quando è riconducibile a fattori scatenanti. Tra questi ovviamente ricordiamo lo stress spesso legati a problemi psicologici ed emotivi come tensioni familiari, problemi economici, difficoltà sul lavoro. Molto spesso il sonno può essere disturbato da fattori ambientali come l’eccesso di luce, rumori vari. Il cambiamento di fuso orario potrebbe determinare una forma di insonnia transitoria nota come jet-lag che tende a risolversi spontaneamente. Anche le variazioni stagionali possono influire sui ritmi circadiani e sui cambiamenti di temperatura contribuendo ad alterare i ritmi sonno-veglia.

3)In base alle modalità di presentazione:

• Iniziale: rende difficoltoso addormentarsi. Colpisce in particolar modo le persone particolarmente ansiose e che non riescono a distogliere l’attenzione dai fatti della giornata.
• Centrale: quando il riposo è frammentato da risvegli ripetuti nell’arco della notte e dall’incapacità di riaddormentarsi.
• Terminale: quando il risveglio è molto precoce, anche verso le 3 o 4 del mattino, seguito dall’incapacità di riaddormentarsi. Questa forma di insonnia terminale di solito è associata alla depressione.

PERCHÉ L'INFERMIERE TURNISTA È A RISCHIO. CONSEGUENZA SULLA SALUTE E SULLA SICUREZZA

Il disturbo del sonno del turnista consiste essenzialmente nella desincronizzazione permanente tra i ritmi circadiani, le fasi di attività, di riposo e abitudini sociali. Per ogni individuo a una certa ora della sera, scatta il bisogno di dormire. I sintomi sono ben conosciuti: sbadigli, testa pesante e offuscamento in genere. Questi ultimi annunciano il “tempo ottimale” in cui sta per cominciare il primo ciclo di sonnolenza.

L’organismo si prepara al sonno diminuendo la temperatura corporea grazie al ritmo sonno-veglia, raggiungendo valori più bassi nella seconda parte della notte. I turnisti sono quindi, un esempio perfetto di situazioni in cui si assiste a una desincronizzazione di tale ritmo,  diversi studi hanno infatti dimostrato che i principali disturbi di questi lavoratori sono la sonnolenza e i disturbi del sonno.

Per attività come quella infermieristica, l’interferenza con il sonno si verifica sia in termini quantitativi che qualitativi: quantitativi perché c’è una riduzione del numero di ore di sonno, sia nel turno mattutino (conseguente a un risveglio precoce) sia nel turno notturno per l’inversione del normale ciclo sonno-veglia. Qualitative perché esistono delle fasce orarie “proibite al sonno” e rendono difficile l’addormentarsi durante le ore diurne. Logica conseguenza è il fatto che un turnista notturno non potrà avere una qualità ottimale di sonno come un lavoratore non turnista.

Nel caso del lavoro notturno, si crea un conflitto tra il “pacemaker” interno e il “sincronizzatore” esterno (luce/buio), che causa uno spostamento di fase dei ritmi biologici circadiani, la cui velocità e adeguatezza dipendono da numerosi fattori, tra cui in particolare:

• la direzione (in senso orario o antiorario) del passaggio dai turni diurni al turno notturno e viceversa;
• il numero di notti di lavoro consecutive;
• le diverse funzioni fisiologiche;
• le caratteristiche individuali (età, mattutinità/serotinità).

Tale difficile “aggiustamento” viene evidenziato da disturbi simili alla “sindrome del jet-lag”, ossia da senso generale di stanchezza, insonnia, dispepsia, disturbi dell’alvo e dell’umore, sonnolenza e diminuzione della performance. La difficoltà a prendere sonno e a dormire a lungo e bene durante il giorno, dopo il turno notturno, è dovuta sia al condizionamento cronobiologico (in quanto la fase di addormentamento cade in corrispondenza della fase di incremento dei ritmi circadiani), sia a interferenze di carattere ambientale (rumore e illuminazione).

Quindi il sonno diurno risulta molto meno ristoratore essendo, oltre che ridotto in durata, modificato qualitativamente con disorganizzazione nella sequenza delle fasi e carenza di fase 2 e REM. I turnisti denunciano problemi di sonno anche nel corso dei turni di mattina, soprattutto se iniziano molto presto, in quanto il risveglio anticipato di solito non è preceduto da un corrispondente anticipo nell’ora di coricamento: il sonno viene quindi decurtato nella sua parte finale, più ricca di fase REM.

LA LEGISLAZIONE

Il lavoro a turni e quello notturno sono tipologie di lavoro che comportano indubbiamente un maggior affaticamento psicofisico, sacrifici alla vita familiare, affettiva e di relazione del lavoratore. La disciplina di questa tipologia di lavoro è contenuta nel D.lgs. 8 aprile 2003, n. 66 (attuazione delle Direttive 93/104/CE e 2000/34/CE), il quale stabilisce i criteri per individuare quando e in favore di chi debba essere applicata.

Non tutti i lavoratori che prestano la propria attività lavorativa nelle ore notturne, infatti, devono essere considerati “lavoratori notturni”. Inoltre tale decreto stabilisce che viene considerato lavoro notturno “la prestazione effettuata per un periodo di almeno sette ore consecutive che comprende l’intervallo di tempo tra la mezzanotte e le cinque del mattino”.

La disciplina di questo lavoro  deve essere predisposta dalla contrattazione collettiva, nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs.66/03, soprattutto per quanto riguarda la durata massima della prestazione lavorativa. L’orario di lavoro notturno, infatti, non può superare le 8 ore in media nelle 24 ore; salva l’individuazione da parte dei contratti collettivi di un periodo di riferimento più ampio sul quale calcolare in media il suddetto limite (art.13 co.1).

SONNO, TURNO NOTTURNO E RICADUTE: ANALISI DELLA LETTERATURA

Il lavoro a turni a rotazione, che comprende anche il turno notturno, è comune nella pratica infermieristica. Ciò porta inevitabilmente ad una scarsa qualità e inadeguata durata del sonno del professionista, che va a incidere negativamente sui meccanismi omeostatici del corpo e porta a una maggiore stanchezza, che si proietta inevitabilmente sulla qualità dell’assistenza. Recenti studi in letteratura hanno evidenziato che gli orari di lavoro irregolari pongono gli infermieri a rischio di disturbi del sonno, il che è associato ad effetti pericolosi per la salute dei lavoratori e la sicurezza del paziente.

Tuttavia strategie basate sul mantenimento di normali cicli di sonno e del ritmo circadiano possono evitare effetti negativi legati a tale problema. Carriera, esigenze familiari e sociali spesso sottraggono sonno, alterando il normale ciclo sonno-veglia e riducendo le fasi di sonno a un numero di ore inferiore a sette, ovvero quelle necessarie a mantenere un’adeguata vigilanza e una buona salute (Dinges, 2007). La carenza di sonno si accumula, interessa le nostre performance neurocomportamentali, la funzione endocrina, il benessere fisico e la salute emotiva e mentale. Gli studi presenti in letteratura hanno dimostrato che il pensiero critico e le prestazioni declinano con 6 o meno ore di sonno (Dingers, 2007).

Lunghi periodi di veglia senza sufficiente riposo influiscono anche sulle prestazioni neurocomportamentali. Evidenze dicono come la perdita di sonno influisca sulla funzione endocrina. Infatti l'insufficiente fase 4 del sonno (sonno profondo) diminuisce i livelli dell'ormone della crescita e produce l’alterazione delle cellule natural killer, così come altre cellule immuno-protettive dell’organismo, oltre a un aumento dei livelli di cortisolo, reazione che può indicare elevati livelli di stress (Wright et al., 2007). Recenti studi hanno inoltre dimostrato che la tolleranza al glucosio è compromessa con la perdita di sonno (Punjabi and Beamer, 2005).

Quando il sonno non è sufficiente, il rilascio di alcuni ormoni che influiscono sulla fame è alterato, il cervello riceve il segnale che abbiamo bisogno di mangiare e necessitiamo di energia ma in realtà l’organismo ha bisogno di dormire e riposare. Un periodo di sonno ridotto è anche associato ad un aumento dell'indice di massa corporea (Taheri et al., 2004). Infine, ma non meno importanti, sono documentati anche disturbi come sbalzi d'umore e labilità emotiva.

Quindi la privazione di sonno e la fatica riducono la vigilanza e compromettono potenzialmente la sicurezza del personale infermieristico e del paziente. In uno studio relativo alle ore di lavoro degli infermieri per la sicurezza del paziente, i rischi di errori e gli errori risultano maggiori quando gli infermieri hanno svolto turni straordinari (Rogers et al., 2004). Gli straordinari oltre le 12 ore hanno incrementato 3 volte il rischio di cadere in errore e più del doppio il rischio di incorrere in un quasi-errore.

Senza la corretta gestione della stanchezza e la messa in atto di interventi appropriati, la sicurezza del paziente e degli operatori continuerà ad essere a rischio. I dirigenti dovrebbero tenere in grande considerazione l'impatto che l'invecchiamento ha nell'attività infermieristica: con l’aumentare dell’età biologica sopra i 45 anni, l’individuo tollera con maggior difficoltà la turnistica, poiché il corpo non è in grado di riadattare il proprio orologio biologico al cambiamento continuo dei modelli di sonno imposti dal lavoro notturno.

Una ampia ricerca epidemiologica ha permesso di raccogliere informazioni sulle abitudini,  stile di vita e stato di salute delle infermiere americane tramite questionari biennali, rendendo possibili varie indagini sui fattori di rischio riguardanti le malattie cardiovascolari e il cancro. Tale studio evidenzia che le donne che lavorano in turni notturni a rotazione con un minimo di 3 notti al mese in aggiunta al turno di mattina e pomeriggio, pare abbiano un moderato incremento del rischio di cancro al seno dopo periodi estesi di turni a rotazione notturni. (Schehammer E.S., Laden F., Speizer F. E., Willet W. C., Hunter D. J., Kawachi I., Colditz G. A.).In uno studio prospettico condotto da Kawachi et al., si afferma invece, che il lavoro notturno aumenta il rischio di malattie coronariche.

È eccitante gestire con successo una varietà di sfide, ma per dormire dobbiamo sapere che siamo stanchi, e se non riusciamo a riconoscere la stanchezza, il risultato sarà un aumento dei disturbi del sonno unito all’incapacità di individuarne la causa. L’insonnia è una risposta perfettamente comprensibile a un mondo in cui la vita è tutta incentrata su “fare un sacco di cose”, mentre nello stesso tempo desideriamo finirne ciascuna per passare a qualcos’altro. Il sonno non può arrivare quando noi glielo permettiamo, perché ci è ignota l’esatta natura del suo contratto con l’energia che spendiamo ogni giorno. Il sonno non può rinfrancare le nostre energie se non siamo disposti ad accettare i limiti connaturati al suo potere rigeneratore. Il sonno ha le proprie fasi e temporalità. Non possiamo interamente dominare il suo rapporto con il nostro mondo. E poiché il nostro mondo ha perso così tanta competenza sulle attività dell’inconscio, come pure dei meccanismi circadiani, il risultato sarà una veglia tormentata e un’ambiguità inafferrabile. L’insonnia è l’incapacità di abitare inconsciamente la notte. (Eluned Summers-Bremner).