Immaginiamoci che dopo nove mesi passati all'interno di un salotto costantemente a 37°C, accogliente, pieno di tutti i comfort possibili e immaginabili, dove non sussiste nemmeno la necessità di doversi procurare da mangiare e dove il buio ti culla da sempre, tutto d'un tratto... puff! Ti ritrovi spinto e cacciato fuori, al gelo, sotto la luce di una lampada abbagliante, mille occhi che ti guardano e mille persone che tra misurarti e darti pacche sul sedere sembrano una catena di montaggio. Un trauma? Beh si lo è, e se stai leggendo queste parole ci sei già passato, si chiama nascita.

Dallo shock della nascita alla Tin

Lo shock iniziale è tanto e la natura in questo è maestra dell'adattamento. In pochi secondi, da esseri "acquatici" ci troviamo a respirare aria, piangere, sorridere, saper già come mangiare ed è l'istinto a guidarci. Purtroppo, se già ti è sembrato abbastanza, non sempre le cose vanno per il verso giusto e non tutti nascono fortunati. Le patologie congenite, le gravidanze problematiche, gli imprevisti perinatali, possono complicare, e di molto, il viaggio che ognuno di noi fa verso l’esistenza. Si perché la rapidità dei cambiamenti e dell'adattamento alla vita di un neonato è tale che spesso bastano pochissimi secondi per vanificare le attese amorevoli dei genitori lunghe un'intera gravidanza. Probabilmente, se esiste un posto dove la vita e la morte si toccano e si sfiorano in così poco tempo, come se ballassero un valzer pericolosissimo, questo è la Tin, la Terapia intensiva neonatale.

Ovviamente per un paziente che sulla carta fa della sua instabilità la sua caratteristica principale, fondamentali sono gli approcci aggressivi che gli si devono garantire. La Tin è una terapia intensiva a misura di neonato, vi ci ruotano neonatologi intensivisti, infermieri, fisioterapisti, cardiochirurghi, chirurghi neonatali, insomma un reparto sempre attivo, sempre in fermento, che come fossero instancabili formiche alacremente apportano il loro contributo. Lì, "covati" dentro un'incubatrice che tenta di ricreare il più possibile un ambiente simile a quello uterino, i neonati vengono assistiti instancabilmente dai nostri colleghi infermieri.

La Terapia intensiva neonatale è una unità operativa cosiddetta di secondo livello che, secondo le linee guida nazionali sui punti nascita, prevede per la sua istituzione in struttura ospedaliera un bacino di utenza di almeno 5000 nati/anno e almeno 50 neonati/anno con peso alla nascita < 1500gr. Quanto alle risorse che devono essere impiegate, si prevede un letto ogni 750 nati/anno rispetto al bacino d'utenza territoriale, una guardia attiva h24 da parte di neonatologi intensivisti e la disponibilità h24 di usufruire del servizio emotrasfusionale e del laboratorio con possibilità di eseguire tutti gli esami ematochimici. Inoltre, deve essere garantita l'integrazione con il sistema d'emergenza di trasporto neonatale (Sten) e un suo eventuale coordinamento. La Tin dovrebbe idealmente essere presente nei punti nascita, adiacente alla sala parto, per minimizzare i tempi di intervento sul neonato e garantire una adeguata assistenza alla madre. Tuttavia, la Tin può anche trovarsi separata dal blocco parto o, come avviene in alcuni ospedali pediatrici, non coesistere in una struttura dove è presente l'ostetricia, in questo caso i pazienti proverranno da altre strutture seguendo il modello organizzativo dell'Hub & Spoke sulla base della complessità di gestione.

Le unità operative di II livello dovrebbero far parte di strutture con adeguate articolazioni funzionali e organizzative in grado di garantire, per la madre e per il neonato, le massime competenze diagnostico-terapeutiche a livello subspecialistico, oppure essere funzionalmente collegate con queste ultime attraverso contratti e convenzioni, in particolare per quanto riguarda la chirurgia neonatale, la cardiochirugia e la neurochirurgia. Il paziente tipico candidato per la Terapia intensiva neonatale è un paziente ad alto rischio, con elevata instabilità dei parametri vitali. Per quanto riguarda l'organico infermieristico come per le altre terapie intensive, la Tin, secondo le linee guida nazionali prevede la presenza di 24 infermieri ogni 8 posti letto con un rapporto infermiere:paziente che varia da 1:1 a un massimo di 1:2 (sulla base della complessità del paziente stesso).

Vanessa Patacchiola, infermiera pediatrica: I neonati suscitano emozioni fortissime

Per questo motivo, e per avere un punto di vista ampio sul ruolo infermieristico in Tin, abbiamo deciso di intervistare la collega Vanessa Patacchiola, infermiera pediatrica della Tin dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.

Ciao Vanessa, da quanto tempo lavori in Tin?

Lavoro da quattro anni in Tin, prima ho prestato servizio per due anni in Sin (Sub-Intensiva Neonatale).

Quale è stato il tuo percorso formativo prima di lavorare in Tin?

Mi sono laureata in Scienze Infermieristiche Pediatriche all’Università La Sapienza di Roma presso l'Azienda Policlinico Umberto I.

Vanessa, ci provi a spiegare cosa è la Tin e quali sono i pazienti che vi afferiscono?

La Tin è una unità operativa che accoglie i bambini di età inferiore a trenta giorni di vita con un peso inferiore ai 5 kg, che necessitano di assistenza avanzata. Tra i pazienti che vengono ammessi in Tin possono esserci neonati pretermine con età gestazionale e peso alla nascita estremamente bassi, neonati a rischio sia a termine sia pretermine con problemi di adattamento alla vita extra-uterina, neonati con difetti congeniti, o con malattie metaboliche e renali, neonati chirurgici complessi nel periodo pre e post-operatorio, neonati cardiopatici nel pre e post-operatorio, neonati con grave insufficienza d’organo multi-sistemica, fino al trattamento dell’encefalopatia ipossico-ischemica mediante ipotermia, trattamento dell’idrocefalo postemoraggico e laserterapia per la retinopatia del pretermine.

Quali sono le attività dell'infermiere in Tin?

Il ruolo dell'infermiere in Tin prevede una marea di attività, che vanno dall'allestimento del posto letto che accoglierà il neonato critico alla preparazione del ventilatore meccanico, al monitoraggio e controllo dei parametri vitali del bambino e del bilancio idrico, esecuzione di prelievi arteriosi/venosi/capillari, esecuzione e valutazione di emogasanalisi, posizionamento di accessi venosi sia periferici che percutanei, gestione di cateteri venosi centrali e ombelicali. Ma non solo, l'infermiere gestisce la dialisi peritoneale, collabora con il medico nella gestione delle exanguinotrasfusioni, gestisce la fototerapia, valuta la corretta somministrazione alimentare secondo l’età gestazionale, svolge l'Rcp in caso arresto cardiopolmonare, offre conforto e sostegno ai genitori durante la degenza del piccolo paziente. L’infermiere della Tin è responsabile del "care" al neonato, che prevede siano messe in atto azioni che mirano a ridurre stress e dolore, come ad esempio il contenimento posturale (wrapping), il nido, l’uso del succhiotto con il saccarioso, la kangaroo mather care (rendere l’ambiente “a misura di neonato pretermine” evitando la luce diretta utilizzando copri incubatrici) ecc... Inoltre, essendo un centro di II livello, l’infermiere collabora con il team chirurgico durante un intervento, prepara e gestisce supporti ventilatori avanzati come l’alta frequenza e l’inalazione di ossido nitrico. Ed infine abbiamo l’attività del servizio di trasporto neonatale.

Qual è il rapporto infermiere/paziente nel tuo reparto?

Il rapporto infermiere/paziente previsto dalla nostra unità operativa è di un infermiere ogni due pazienti.

La Tin dove lavori è aperta alla presenza stabile dei genitori? E se non lo è, saresti favorevole?

Dal 2014 la Tin dell'Ospedale Bambino Gesù ha dato la possibilità ai genitori rimanere accanto al loro bambino tutto il giorno. Dalle ore 12.30, dopo l’esecuzione della visita, i genitori hanno la possibilità di entrare sempre; vengono invitati ad uscire solamente in caso di procedure invasive o che necessitino l'asepsi. Nei casi in cui il bambino è ricoverato in area critica (sezione della Tin a minore intensità di cure, ndr), dove i pazienti non sono intubati e le loro condizioni cliniche sono stabili, invitiamo la madre a venire anche la mattina per eseguire le cure igieniche.

Ci hai parlato del servizio di trasporto neonatale, quali sono le responsabilità infermieristiche di questo servizio? Nel tuo contesto ci sono infermieri predisposti o c'è una rotazione?

L’infermiere dello Sten, Servizio di trasporto neonatale in emergenza, ha le seguenti responsabilità:

• controllo del modulo di trasporto (incubatrice) con le relative attrezzature (ventilatore, bombole di gas medicali, monitor multiparametrico, pompe volumetriche e/o a siringa, sistema di aspirazione);
• controllo giornaliero dei sigilli delle borse di trasporto interno ed esterno e dei farmaci e stupefacenti;
• compilazione periodica check list della borsa di rianimazione per il trasporto esterno e interno e check list farmaci e stupefacenti;
• controllo delle bombole di gas medicali delle due ambulanze dello Sten;
• esecuzione test e compilazione giornaliera check list dei defibrillatori delle ambulanze;
• assistenza al neonato dal momento dell’arrivo presso il centro trasferente;
• trasmissione al personale del centro ricevente delle informazioni di pertinenza infermieristica;
• ripristino dei presidi utilizzati nella borsa di rianimazione e della sistemazione del modulo al termine del trasporto;
• segnalazione tempestiva dei guasti alla bioingegneria delle apparecchiature dedicate al trasporto;
• esecuzione test glucometro utilizzato esclusivamente dallo Sten;
• controllo sanificazione ambulanza;
• esecuzione ed invio fax del trasporto effettuato all’autoparco.

Nel nostro contesto organizzativo abbiamo un team infermieristico formato, che sulla base di una rotazione giornaliera, si occupa dello Sten. Il coordinatore mensilmente programma l’assegnazione dell’unità infermieristica che svolgerà lo Sten nel turno diurno, mentre per il turno notturno non avendo un'unità dedicata esclusivamente allo Sten, un infermiere si stacca per il trasporto al bisogno.

Quali sono le maggiori difficoltà che s’incontrano nel lavorare in un contesto come quello della terapia intensiva neonatale? Come riuscite a gestire il rapporto con i genitori di pazienti così complessi?

Il lavoro in un'unità di Terapia intensiva neonatale è molto delicato e comporta un’intensa sollecitazione emotiva dovuta al continuo coping con la morte. I neonati suscitano in chi li accudisce emozioni fortissime, che non sempre è facile contenere ed elaborare. La difficoltà che caratterizza il lavoro in questo reparto non è legata soltanto alla complessità delle attività che si svolgono, ma spesso dipende da aspetti emotivi, come la sofferenza generata dalle manovre ripetitive e spesso cruente, i turni molto pesanti e i rapporti che si devono instaurare e sostenere con i genitori e gli altri membri del team con i quali si sta a stretto contatto. I genitori vengono catapultati in una dimensione sconosciuta, quando accedono al reparto, sono disorientati, spaventati e preoccupati e per questo motivo si sentono meri spettatori di quello che sta accadendo al proprio figlio. Il nostro team di infermieri cerca di mettere in atto degli interventi volti a diminuire l’ansia dei genitori e li aiutiamo a familiarizzare con il proprio bambino, con l’ambiente della terapia intensiva, e allo stesso tempo cerchiamo di identificare le aree in cui i genitori hanno maggior bisogno di informazioni e sostegno. Il ruolo educativo dell'infermiere è di fondamentale importanza, incoraggiamo i genitori spiegando loro il significato delle procedure che si stanno attuando sul loro bimbo, rispondiamo in modo più esauriente possibile alle loro domande e dubbi, forniamo informazioni anche attraverso libretti e opuscoli, semplifichiamo la terminologia medica; infine favoriamo le modalità di interazione genitore-bambino laddove è possibile (Kangaroo Care, allattamento al seno e partecipazione alle cure di routine). Insomma, ci poniamo come intermediari in tutto il percorso di cura.

Cosa senti di consigliare a un infermiere che vuole affacciarsi al mondo della neonatologia intensiva?

La formazione è molto importante, data la tipologia del paziente il mio consiglio è quello di laurearsi in Scienze Infermieristiche Pediatriche. Se si possiede già una laurea in Infermieristica può essere molto utile seguire un master in assistenza infermieristica in area pediatrica oppure in area critica. Per quanto riguarda la gestione dei rapporti e l’approccio ai genitori, altro aspetto fondamentale, consiglierei un corso di formazione specifico in counseling.

Quali cambiamenti ti aspetti per il futuro nelle Tin? E quali cambiamenti ti immagini dovrà attendersi il ruolo dell’infermiere di Tin con l’avvento delle competenze specialistiche?

Penso che l’utilizzo di nuove tecnologie, che possano garantire sicurezza per il paziente e l’operatore, sia il punto su cui in futuro si dovrà lavorare maggiormente. Ausili robotici alla terapia come l’IV Station della Health Robotics o altre strumentazioni che possano in qualche modo ridurre l’errore umano, in un contesto come quello della Tin e in generale in terapia intensiva, garantiscono un livello di qualità e sicurezza che ormai l’utenza giustamente si aspetta da centri di secondo livello. Inoltre, automatizzando alcune attività, spesso ripetitive, rimarrebbe maggior tempo a disposizione dell’infermiere per programmare e attuare un corretto e personalizzato piano di assistenza al paziente e maggior tempo da dedicare all’educazione dei genitori. Quanto alle competenze specialistiche, credo che bisognerà adeguare a livello formale la preparazione degli infermieri che lavorano in Tin attraverso l’istituzione propedeutica di master e/o lauree specialistiche dedicate, che consentano di acquisire competenze e capacità prima ancora di iniziare a lavorare sul campo, rafforzando anche a livello giuridico l’importanza di una figura ultraspecializzata.