La reazione trasfusionale ABO rappresenta un importante evento sentinella ed è dovuto al verificarsi di un errore che può accadere nel processo trasfusionale. Il Ministero della Salute ha aggiornato la raccomandazione n.5 sulle reazioni trasfusionali intendendo fornire uno strumento a supporto degli operatori da implementare in tutte le strutture sanitarie del nostro paese per contrastare l’evenienza di tale accadimento.
Le nuove raccomandazioni per ridurre il rischio di errore trasfusionale
Dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni Paesi - fa sapere il Ministero della Salute - emerge che circa il 55% di tutti gli eventi avversi gravi sono il risultato di un errore umano e le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 78% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità ABO.
L’errore trasfusionale ABO rappresenta al momento uno dei più importanti rischi legati alla trasfusione in quanto può essere causa di una reazione trasfusionale emolitica e nei casi più gravi può causare la morte del paziente. Un’ampia porzione del rischio trasfusionale è attribuibile ad eventi che si verificano al di fuori del servizio trasfusionale (ST), nei reparti di degenza e nelle sale operatorie.
Da qui l'importanza di far arrivare l'aggiornamento della raccomandazione ministeriale a tutti gli operatori sanitari coinvolti nelle varie fasi del processo trasfusionale, in tutte le strutture sanitarie, nei servizi extra ospedalieri e al domicilio per pazienti in cure domiciliari.
La frequenza e il tipo di errori osservati suggeriscono che questi crescono proporzionalmente con la ripetibilità dei processi e sono inevitabili in quanto insiti nella natura umana. Pertanto anche se vanno messe in atto tutte le possibili azioni per limitarlo, non è possibile eliminare del tutto l’errore umano: è possibile però impedire che dall’errore si possa generare un incidente trasfusionale.
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