La lebbra è una malattia cronica causata generalmente dal bacillo Mycobacterium leprae, il quale colpisce particolarmente i nervi periferici, la cute e le mucose del tratto respiratorio superiore. I sintomi sono molteplici e comprendono lesioni cutanee polimorfiche con anestesia e neuropatia periferica. La diagnosi è clinica e viene confermata mediante biopsia. La terapia classica comprende il dapsone associato ad altri farmaci antimicobatterici.

Epidemiologia della lebbra

La stima del numero dei casi di lebbra attualmente nel mondo è difficile, sebbene si possa affermare come sia in declino. Le maggiori prevalenze si hanno in India, Africa sub-Sahariana e Sud America, mentre la lebbra è ancora presente nel Sud Est Asiatico, nelle Filippine, in Malaysia, nel Sud della Cina e nelle Isole del Pacifico.

Fisiopatologia

Gli umani sono il principale serbatoio naturale di M. leprae, mentre gli armadilli sono al momento l'unica fonte confermata non umana. Si suppone che la lebbra sia diffusa dalla trasmissione da persona a persona tramite droplets e secrezioni nasali, mentre i contatti casuali e/o di breve durata con una persona affetta da lebbra non sembrano in grado di diffondere la malattia, in quanto circa la metà delle persone affette da lebbra ha contratto probabilmente la malattia tramite contatti stretti e di lunga durata con una persona infetta.

È inoltre rilevante il fatto che la maggior parte delle persone immunocompetenti (c.ca il 95%) con infezione da M. leprae non sviluppa la malattia grazie a un'immunità efficace contro la lebbra; le persone che la sviluppano hanno dunque probabilmente una predisposizione genetica mal definita.

M. leprae cresce lentamente (raddoppio in 2 settimane) e il periodo di incubazione generalmente varia da 6 mesi a 10 anni. Una volta che l'infezione si sviluppa, può verificarsi una disseminazione ematogena.

Classificazione

La lebbra può essere classificata per tipo e numero di aree cutanee colpite:

• Paucibacillare: ≤ 5 lesioni cutanee senza batteri rilevate su campioni provenienti da tali zone
• Multibacillare: > 5 lesioni cutanee, batteri rilevati su campioni di lesioni cutanee, o entrambi

La lebbra può essere classificata anche in base alla risposta cellulare e ai riscontri clinici:

• Tuberculoide: forte risposta cellulo-mediata che limita l'estensione della malattia a un paio di lesioni cutanee (paucibacillare); la malattia è più benigna, meno diffusa e meno contagiosa
• Lepromatosa: scarsa immunità cellulo-mediata contro M. leprae e presentano un'infezione sistemica più grave, con diffusa infiltrazione batterica della pelle, dei nervi e di altri organi (p. es., naso, testicoli, reni). Hanno un più gran numero di lesioni cutanee (multibacillari) e la malattia è più contagiosa
• Borderline: macule, papule o placche eritematose roseo-violacee, polimorfe, di grandi dimensioni, uniformemente infiltrate con guarigione centrale, con bordi interni netti ed esterni sfumati (possono essere rilevati, per la presenza delle papule); le lesioni sono poche bilaterali asimmetriche o molte e simmetriche. La compromissione nervosa è meno grave ma più estesa e simmetrica

Segni e sintomi di lebbra

I sintomi della lebbra solitamente non iniziano fino a più di un anno dopo l'infezione (in media 5-7 anni) e, una volta che compaiono, si sviluppano lentamente. La lebbra colpisce principalmente la cute e i nervi periferici, provocando in quest’ultimo caso intorpidimento e debolezza nelle zone controllate dai nervi interessati.

In base alla classificazione vista precedentemente, i segni e sintomi possono variare tra le varie forme di lebbra.

Lebbra tuberculoide

Le lesioni cutanee consistono in una o poche macule ipoestetiche, ipopigmentate al centro con margini netti, rilevati. Il rush, come in tutte le forme di lebbra, non è pruriginoso. Le aree interessate da questa eruzione sono insensibili a causa di danni ai nervi periferici sottostanti, i quali possono essere aumentati di volume alla palpazione.

Lebbra lepromatosa

Possono essere colpiti gran parte della cute e molte altre parti del corpo, compresi i reni, il naso e i testicoli. I pazienti hanno macule, papule, noduli, o placche cutanee che sono spesso simmetrici.

La neuropatia periferica è più grave che nella lebbra tubercoloide, con un maggior numero di zone di intorpidimento; alcuni gruppi muscolari possono essere deboli. I pazienti possono sviluppare ginecomastia o perdere le ciglia e le sopracciglia.

Lebbra borderline

Sono presenti le caratteristiche di entrambe le forme di lebbra tubercoloide e lepromatosa. In assenza di trattamento, la lebbra borderline può diventare meno grave e assomigliare alla forma tubercoloide, oppure può peggiorare e avvicinarsi alla forma lepromatosa.

Complicanze legate alla lebbra

Le complicanze più gravi derivano dalla neuropatia periferica, la quale causa un deterioramento del senso del tatto e incapacità di percepire il dolore e/o la temperatura. Per questo motivo, i pazienti possono inconsapevolmente ustionarsi, tagliarsi, o ferirsi e danni ripetuti possono portare alla perdita delle dita.

La debolezza muscolare può causare deformità, ad esempio con il quarto e quinto dito della mano ad artiglio per interessamento del nervo ulnare o con piede cadente da coinvolgimento del nervo peroneo. Le papule e i noduli possono essere particolarmente deturpanti sul viso e possono essere colpite anche altre zone del corpo:

• Piedi: ulcere plantari con sovrainfezione secondaria; sono una delle principali cause di morbilità in quanto rendono molto dolorosa la deambulazione
• Naso: congestione nasale cronica, epistassi, erosione e collasso del setto nasale
• Occhi: glaucoma e insensibilità corneale, con conseguenti cicatrici e cecità
• Funzione sessuale: disfunzione erettile, infertilità e riduzione della produzione di testosterone e di spermatozoi
• Rene: amiloidosi e insufficienza renale

Durante il decorso della lebbra - sia nelle forme trattate che in quelle non trattate - il sistema immunitario può produrre due tipi di reazioni infiammatorie. Le reazioni di tipo 1 derivano da un aumento spontaneo dell'immunità cellulo-mediata e possono causare febbre, infiammazione di lesioni preesistenti della cute e dei nervi periferici, con conseguente edema, eritema e dolore della cute con peggioramento della funzione del nervo.Queste reazioni, soprattutto se non trattate precocemente, contribuiscono in modo significativo al danno nervoso. Dal momento che la risposta immunitaria è aumentata, queste reazioni sono chiamate reazioni inverse, malgrado l'evidente peggioramento clinico.

Le reazioni di tipo 2 sono reazioni infiammatorie sistemiche che sembrano corrispondere a una vasculite o a una pannicolite e probabilmente coinvolgono la deposizione di immunocomplessi circolanti o un'aumentata funzione delle cellule T-helper. I pazienti possono sviluppare papule e noduli eritematosi e dolorosi che possono formare pustole e ulcerarsi e causare febbre, neurite, linfadenite, orchite, artrite (particolarmente delle grandi articolazioni, solitamente le ginocchia) e glomerulonefrite. L'emolisi o la mielosoppressione possono determinare anemia e un'epatite di grado moderato può causare lievi anomalie nei test di funzionalità epatica.

Diagnosi di lebbra

La diagnosi di lebbra si effettua tramite un esame microscopico del raschiamento di un campione di biopsia cutanea, che deve essere prelevato dal fronte di avanzamento delle lesioni tubercoloidi o nella lebbra lepromatosa dai noduli o dalle placche. Gli anticorpi sierici di classe IgM contro M. leprae sono specifici ma insensibili (presenti solo in due terzi dei pazienti con lebbra tubercoloide) e l'utilità diagnostica è ulteriormente limitata nelle aree endemiche perché tali anticorpi possono essere presenti anche in caso di infezione asintomatica.

Trattamento della lebbra

Il trattamento della lebbra consiste in regimi di associazione farmacologica a lungo termine che comprendono dapsone, rifampicina e talvolta clofazimina; la terapia antibiotica di mantenimento può durare anche per tutta la vita del paziente. Tuttavia, gli antibiotici possono arrestare la progressione della lebbra, ma non permettono la guarigione del danno nervoso o delle deformità e pertanto, sono di fondamentale importanza diagnosi e trattamento precoce.

A causa della resistenza agli antibiotici, vengono utilizzati regimi polifarmacologici e i farmaci da somministrare dipendono dal tipo di lebbra, in quanto la lebbra multibacillare richiede protocolli più intensivi e di durata maggiore di quelli paucibacillari.

Il regime standard raccomandato dell'OMS per la forma multibacillare comprende dapsone, rifampicina e clofazimina. Per quanto riguarda la modalità di somministrazione il regime terapeutico dura 12 mesi e consiste nell’assunzione di rifampicina 600 mg per via orale e clofazimina 300 mg per via orale, entrambe 1 volta al mese, e dapsone 100 mg per via orale e clofazimina 50 mg per via orale 1 volta al giorno. Questo regime è continuato per 12 mesi.

Per quanto riguarda invece la forma paucibacillare, la terapia raccomandata dall’OMS consiste nell’assunzione di rifampicina 600 mg per via orale 1 volta al mese e dapsone 100 mg per via orale 1 volta al giorno, ciclo ripetuto per 6 mesi. Nei pazienti che presentano una sola lesione cutanea è raccomandata un'unica dose orale di rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg e minociclina 100 mg.

Infine, per quanto riguarda le reazioni lebbrose, anche in questo caso il trattamento dipende dalla tipologia delle stesse. Per i pazienti con reazioni di tipo 1 (eccetto le infiammazioni cutanee minori) è raccomandata la somministrazione di prednisone inizialmente al dosaggio di 40-60 mg per via orale 1 volta al giorno seguita da dosi di mantenimento (spesso di soli 10-15 mg 1 volta al giorno) per pochi mesi.

Il primo e il secondo episodio di eritema nodoso possono essere trattati, se leggeri, con aspirina o, se significativi, con la somministrazione per una settimana di prednisone 40-60 mg per via orale 1 volta al giorno, cui associare gli antimicrobici. Per quanto riguarda i casi ricorrenti, il farmaco di scelta è rappresentato dalla talidomide, da assumersi per via orale una volta al giorno alla dose di 100-300 mg.

Prevenzione

Dato che la lebbra non è molto contagiosa, il rischio di diffusione è basso e solamente la forma lepromatosa non trattata è contagiosa, ma anche in questo caso l'infezione non è facilmente trasmissibile. Tuttavia, i contatti abitativi di pazienti con la lebbra devono essere monitorati per lo sviluppo di sintomi e segni di lebbra. Una volta iniziato il trattamento, la lebbra non può più essere trasmessa.

La migliore prevenzione è rappresentata dunque dall’evitare il contatto con i liquidi corporei e con le eruzioni delle persone infette e dalla somministrazione del vaccino antitubercolare, anche se quest’ultimo - non offrendo una completa protezione - non viene frequentemente utilizzato.