Per demenza vascolare si intende un deterioramento cognitivo acuto o cronico dovuto ad infarti cerebrali diffusi o focali che sono correlati il più delle volte a una malattia cerebrovascolare. Questa tipologia di demenza rappresenta un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La demenza vascolare non va confusa con il delirio, anche se la cognizione è disordinata in entrambi.

Epidemiologia di demenza vascolare e diagnosi differenziale dal delirio

La demenza vascolare rappresenta la seconda causa più frequente di demenza nella popolazione anziana, colpendo più frequentemente i soggetti di sesso maschile e solitamente inizia dopo i 70 anni.

Si verifica in genere nelle persone che hanno fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, iperlipidemia, fumo, ecc.) e in quelli che hanno già avuto diversi ictus. Molte persone possono presentare allo stesso tempo sia demenza vascolare che malattia di Alzheimer.

La demenza vascolare non va confusa con il delirio, anche se la cognizione è disordinata in entrambi.

Queste differenze sono generalmente precise e di ausilio per la diagnosi, tuttavia non sono rare le eccezioni. Per esempio, una lesione cerebrale da trauma avviene in maniera improvvisa, ma può avere come esito una demenza grave e permanente, mentre l'ipotiroidismo può produrre il quadro lentamente progressivo tipico della demenza, ma essere completamente reversibile con specifica terapia.

Cause di demenza vascolare

La demenza vascolare si presenta quando numerosi piccoli eventi ischemici cerebrali causano un livello di perdita neuronale o assonale tale da determinare compromissione delle funzioni cerebrali; questo evento può verificarsi anche a seguito di eventi di natura emorragica.

La demenza vascolare comprende:

• Infarti lacunari multipli: sono coinvolti i vasi di piccolo calibro e si verificano infarti lacunari multipli profondi all'interno della sostanza bianca e della sostanza grigia
• Demenza multi-infartuale: sono coinvolti i vasi di medio calibro
• Demenza da infarto strategico: un infarto si verifica solo in una zona cruciale del cervello
• Demenza di Binswanger: denominata anche encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale, è una rara variante della demenza da patologia dei piccoli vasi associata ad ipertensione grave non ben controllata e a malattia vascolare sistemica. Essa provoca la perdita diffusa e irregolare degli assoni e della mielina con gliosi diffusa, la morte dei tessuti a causa di un infarto, o mancato afflusso di sangue alla materia bianca cerebrale.

Sintomi di demenza vascolare

I segni e sintomi della demenza vascolare sono simili a quelli di altre demenze, in quanto possono essere presenti perdita di memoria, funzione esecutiva alterata, difficoltà ad iniziare azioni o compiti, pensiero rallentato, cambiamenti di umore e di personalità e deficit del linguaggio.

Tuttavia, rispetto ad esempio alla malattia di Alzheimer, la demenza vascolare tende a causare la perdita di memoria più tardi e ad influenzare la funzione esecutiva più precocemente. Inoltre, i sintomi possono variare a seconda di dove si verificano gli eventi ischemici.

Contrariamente ad altre tipologie di demenze, la demenza multi-infartuale tende ad avanzare progressivamente, in quanto ciascun singolo episodio ischemico è accompagnato da un declino sul piano cognitivo, talora seguito da un modesto recupero.

Con il progredire della malattia, si sviluppano spesso deficit neurologici focali, quali:

• Esagerazione dei riflessi tendinei profondi
• Risposta plantare in estensione
• Anomalie nell'andatura
• Debolezza di un arto
• Emiplegia
• Paralisi pseudobulbare con riso e pianto patologici
• Altri segni di disfunzione extrapiramidale
• Afasie

Per quanto riguarda il deficit cognitivo, esso può essere focale; ad esempio, la memoria a breve termine può essere meno coinvolta rispetto ad altre forme di demenza. Poiché la perdita può essere focale, i pazienti possono conservare più aspetti della funzione mentale ed essere dunque maggiormente consapevoli del loro deficit. Per questo motivo la depressione è più frequente in questa malattia che non nelle altre demenze.

Come si fa diagnosi di demenza vascolare

La diagnosi di demenza vascolare è generalmente simile alla diagnosi di altre forme di demenza e comprende anche tecniche di neuroimaging. Generalmente la diagnosi di demenza richiede tutte le seguenti condizioni:

• Sintomi cognitivi o comportamentali (neuropsichiatrici) che interferiscono con la capacità di lavorare o di eseguire normali attività quotidiane
• Questi sintomi rappresentano un declino rispetto ai precedenti livelli di funzionamento
• Questi sintomi non sono spiegati da un delirium o da un disturbo psichiatrico.

Per valutare la funzione cognitiva è richiesta un’accurata anamnesi raccolta dal paziente e da qualcuno che lo conosce; a questo si aggiunge un esame dello stato mentale al letto del paziente o, se il test a letto non è dirimente, un test neuropsicologico formale.

Per quanto riguarda la diagnosi differenziale tra demenza vascolare e altre tipologie di demenze, essa si basa esclusivamente sul giudizio clinico.

La conferma della diagnosi di demenza vascolare richiede una storia di ictus o l’evidenza di una causa vascolare per la demenza rilevata grazie al neuroimaging. Qualora siano presenti segni neurologici focali o vi sia l’evidenza di una patologia cerebrovascolare è necessario effettuare un'accurata valutazione per ictus cerebrale.

In riferimento al neuroimaging, la TAC e la RMN possono mostrare:

• Infarti multipli bilaterali nell'emisfero dominante e nelle strutture limbiche
• Ictus lacunari multipli
• Lesioni periventricolari della sostanza bianca che si estendono nella sostanza bianca profonda
• Nella demenza di Binswanger, leucoencefalopatia del centro semiovale adiacente alla corteccia, spesso con lacune multiple nelle strutture profonde della sostanza grigia (gangli della base e nuclei talamici)

Un ulteriore ausilio per differenziare la demenza vascolare dalla malattia di Alzheimer è rappresentato dell’Hachinski Ischemic Score, denominato anche Scala di Hachinski modificata

Prognosi e trattamento della demenza vascolare

La mortalità di questa patologia a 5 anni è del 61%, valore più elevato rispetto alle altre forme di demenza. Ciò in quanto, presumibilmente, sono presenti altre malattie da aterosclerosi che rendono minore la prognosi del paziente.

Per quanto riguarda il trattamento della demenza vascolare, oltre alla gestione dei fattori di rischio vascolare (controllo glicemico e colesterolemico, terapia anti-ipertensiva, smettere di fumare, ecc.) che può rallentare la progressione di questa patologia e aiutare a prevenire infarti futuri che potrebbero causare una maggiore compromissione cognitiva, si rende necessario implementare anche una serie di misure di sicurezza e supporto simili a quelle di altre demenze.

Per esempio l'ambiente in cui il paziente vive deve essere luminoso, allegro e familiare, deve essere destinato a rafforzare l'orientamento (ad esempio mediante il posizionamento di grandi orologi e calendari in camera). Oltre alla cura dell’ambiente, è necessario che vengano installate ulteriori misure per garantire la sicurezza del paziente (ad esempio sistemi di monitoraggio con segnale per i pazienti che vagano).