BARLETTA. Da molti anni si sente parlare della "cartella infermieristica"  ma mai come in questo momento la sua importanza assume un ruolo centrale. Da quando l'infermiere ha assunto il ruolo di professionista della salute a tutti gli effetti, si è creata l'esigenza di avere uno strumento che prima di tutto mette in evidenza le criticità di un determinato paziente e in seconda battuta permette di soddisfare i bisogni assistenziali e quindi arrivare alla risoluzione di un determinato quesito diagnostico.

L'importanza della cartella infermieristica è duplice; infatti se da un lato permette di apportare una pratica assistenziale efficace, dall'altro rappresenta anche una tutela legale  qualora dovessero insorgere  delle contese medico-legali sia con il paziente che con la struttura sanitaria per la quale si lavora.

La cartella infermieristica deve essere intesa come strumento cartaceo/informatico che concentra al suo interno dei dati e dei documenti sanitari che hanno in qualche modo appropriatezza con l'assistenza che l'infermiere dovrà andare ad attuare su quel determinato paziente.  

Al suo interno le informazioni dovranno essere disposte in modo tale da garantire la giusta cronologia delle diverse pratiche sanitarie e inoltre si potrà ricostruire l'anamnesi, e definire gli obbiettivi che l'infermiere si prefigge di raggiungere, e sarà di fondamentale importanza annotare tutti gli interventi svolti, e in ultima istanza verificare se gli obiettivi siano stati raggiunti; quest'ultima fase tuttavia nella maggior parte dei casi non viene molto curata dall'infermiere perché a volte si commette il grave errore di porre più attenzione " al fare che al verificare".

La cartella infermieristica è stata formalmente riconosciuta come atto pubblico a tutti gli effetti dall' art. 69 del D.P.R. 28 novembre 1990, n.384 e l'infermiere durante la sua stesura rappresenta un incaricato di pubblico servizio e quindi a norma di legge la cartella infermieristica viene considerata un atto pubblico in senso lato.

Durante la stesura della cartella infermieristica, si dovranno seguire alcune regole basilari ed essa dovrà obbedire ai principi di: veridicità, completezza, correttezza formale  e chiarezza (quet'ultima di frequente induce a facili errori che spesso sono indotti da una cattiva grafia).

Le indicazioni alle quali  ci si dovrà attenere sono le seguenti :

– Scrivere sempre nome e cognome del paziente

– Se in caso si dovesse commettere degli errori durante la scrittura si dovrà porre una barra sopra la parola sbagliata e non cancellare coprendo l'errore

– Usare sempre una penna non cancellabile con inchiostro nero o blu

– Si dovrà annotare il giorno, il turno di servizio e l'ora precisa nella quale è avvenuto un particolare evento clinico

– Firmare ogni singola consegna che si scrive

Nella stesura del diario infermieristico l'infermiere dovrà appuntare il piano assistenziale che ha seguito per quel determinato paziente e se nel caso quest'ultimo rifiutasse di eseguire una particolare procedura o l'assunzione di una terapia sottoposta dall'infermiere; quest'ultimo dovrà necessariamente annotarlo scrivendone anche la ragione.

A  mio avviso solo attraverso la cartella infermieristica, l'infermiere riuscirà a garantire al paziente un piano di assistenza personalizzato e attraverso questo innalzare il livello qualitativo delle cure erogate perché seguirà sempre il processo di nursing  e attraverso la formulazione delle diagnosi infermieristiche potrà garantire benessere.