VARESE. "Uno strumento per facilitare il caregiver nella somministrazione di farmaci e migliorare l'aderenza terapeutica delle persone ricoverate in ospedalizzazione domiciliare nell'Unità Operativa di Cure Palliative di Varese". E' il titolo-tema di uno studio realizzato nel 2011 a Varese dalle infermiere Selene Andreotti e Irene Maria Banfi, premiato dal Collegio Ipasvi locale nell'ambito dell'iniziativa intitolata "Attuazione di un progetto per migliorare l'assistenza infermieristica alla persona anziani".

I pazienti con un’età superiore ai 65 anni ricoverati nelle unità operativa di cure palliative, spesso presentano caratteristiche che la società italiana di geriatria e gerontologia identifica come peculiari nel definirne la fragilità, tra cui un regime di politerapia e la necessità di somministrazioni estemporanee di farmaci che aumentano la predisposizione alla non aderenza terapeutica, che è considerato un evento pericoloso per la salute che contribuisce nel riduce il benessere del paziente e aumentare i costi sanitari (WHO, 2003).

Nel contesto della reperibilità notturna telefonica per i pazienti ricoverati presso l’ospedalizzazione domiciliare delle cure palliative di Varese (ODCP), abbiamo spesso riscontrato difficoltà di somministrazione di farmaci non appartenenti alla terapia quotidiana del paziente abbiamo quindi deciso di creare uno strumento che potesse migliorare l’aderenza terapeutica e facilitare il caregiver nella somministrazione di farmaci non quotidianamente assunti dal paziente.

Le due ricercatrici si sono poste la seguente domanda: "l’utilizzo di uno strumento specifico, facilita il caregiver nella somministrazione di farmaci su prescrizione telefonica, migliorando l’aderenza terapeutica degli anziani fragili ricoverati in ODCP?". Dopo aver eseguito un’analisi bibliografica, è stato prodotto uno strumento la cui efficacia è stata valutata attraverso simulazioni e domande, al termine delle quali si è ottenuto un riscontro positivo. Di seguito riportiamo l'introduzione della ricerca, che può essere interamente scaricata in fondo alla pagina o cliccando QUI.

Uno strumento per facilitare il caregiver nella somministrazione di farmaci e migliorare l'aderenza terapeutica delle persone ricoverate in ospedalizzazione domiciliare nell'Unità Operativa di Cure Palliative di Varese

di Selene Andreotti e Irene Maria Banfi

L’incremento dell’aspettativa di vita media ha portato l’Italia ad essere il paese più vecchio in Europa (Williams, 2000).
Analizzando i dati ISTAT raccolti, si può affermare che il numero delle persone con un età superiore ai 65 anni, sia in continua crescita; il primo gennaio 2010 la percentuale di anziani nella popolazione censita era del 20.2%, con un incremento stimato dello 0.1% annui, ed un indice di dipendenza del 31%.
Il territorio di Varese presenta in relazione a questo, dati di poco superiori alla media nazionale, identificando gli anziani nel 20.5 % dei cittadini.

La migliore aspettativa di vita, l’invecchiamento della popolazione ed il conseguente incremento nell’incidenza delle malattie croniche e degenerative, hanno portato a partire dagli anni ’90 al delinearsi di un nuovo tipo di paziente, il cosiddetto “anziano fragile”. Si tratta di soggetti con perdita dell’indipendenza funzionale, frequentemente costretti all’immobilità, incapaci di mantenere relazioni interpersonali, che necessitano di assistenza continua da parte di altre persone (Senin, 2000).

Spesso chi si prende cura di questo tipo di paziente non è un operatore sanitario, bensì familiari o badanti che assumono il ruolo di caregiver, trovandosi investiti da un carico di responsabilità, di stress e di ansie che, soprattutto se lasciati soli nell’attività di cura al paziente, fanno fatica a sostenere. La presa in carico di un paziente comporta quindi se pur in maniera implicita, la presa in carico anche del caregiver (Amadori et all., 2007).

Questa condizione diviene spesso un ulteriore variabile di complessità; come trattato dal professor Marco Marzano all’interno del convegno della società italiana di cure palliative della regione Piemonte del 2011, all’aumentare dell’età media dei pazienti, corrisponde una crescita direttamente proporzionale di quella del caregiver, condizione inevitabile date le modificazioni sociali avvenute negli ultimi decenni.

I bisogni di assistenza con i quali il Servizio Sanitario Nazionale deve misurarsi, sono quindi cambiati significativamente imponendo alla sanità pubblica scenari diversi rispetto al passato sia sul piano clinico assistenziale che su quello organizzativo gestionale (Lolli, 2008). Le richieste della popolazione hanno fatto si che si stia diffondendo un’idea di assistenza che miri sempre più all’adeguata continuità assistenziale tra le strutture sanitarie e il domicilio dei cittadini.

Su questa stessa linea si muovono il codice deontologico degli infermieri del 2009 e la legge 38, con la quale in Italia sono state avviate le prime unità di cure palliative, caratterizzate dall’integrazione tra l’assistenza domiciliare, ambulatoriale e degenza ospedaliera, articolate in un continuum di assistenza.

La legge identifica delle “reti”: la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costituite dall’insieme delle strutture sanitarie ospedaliere, territoriali e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all’erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, ed al supporto dei malati e dei loro familiari.

Il rapporto di fiducia tra cittadini e servizio pubblico si basa essenzialmente sulla capacità di esserci, e di esserci nel modo giusto, quando serve, garantendo ed assicurando risposte certe ed adeguate (Lolli, 2008).

L’unità operativa di cure palliative di Varese garantisce la qualità di questa continuità, anche grazie alla riunione settimanale, durante la quale l’équipe della domiciliare e quella dell’hospice condividono informazioni a proposito dei casi clinici delle persone ricoverate presso i due servizi e permette il confronto in relazione a problemi, scelte e situazioni particolari.

Tutti i giorni inoltre, gli infermieri del reparto vengono aggiornati con delle consegne in merito all’andamento quotidiano della situazione clinica e generale dei pazienti dell’ODCP. Questa continua condivisione, ha fornito i presupposti per l’avviamento dal 1 Novembre 2010, di una reperibilità telefonica notturna gestita dal personale del reparto di degenza, con lo scopo di garantire un’assistenza professionale continua nelle 24 ore.

Durante le riunioni sono stati analizzati diversi incidenti critici avvenuti nel contesto della suddetta reperibilità; le difficoltà di somministrazione di farmaci non appartenenti alla terapia quotidiana del paziente, è stata identificata come problematica prioritaria in quanto ha portato più volte ad errori di somministrazione.
Molto spesso i pazienti con patologie croniche, ed in particolare quelli più avanti con gli anni, possono essere gravati da comorbidità ed essere sottoposti a regimi di politerapia, rendendo l’aderenza al trattamento ancora più complessa (Amadori et all., 2007).

La scarsa aderenza alla terapia, è oggi considerata una delicata barriera per il raggiungimento del risultato clinico voluto, rimanendo un momento critico irrisolto nella via che conduce al successo terapeutico (Spinewine et all., 2005). La non aderenza ai farmaci è un evento pericoloso per la salute, riduce il benessere del paziente e aumenta i costi sanitari; uno studio pubblicato nel 2003 dall’organizzazione mondiale della sanità, evidenzia come negli USA la non aderenza ai farmaci causi circa 125.000 morti l’anno.

Il particolare il rapporto di continuità assistenziale tra il reparto di degenza e l’ospedalizzazione domiciliare di cure palliative (ODCP), ha quindi indotto l’elaborazione di un progetto nell’ottica di miglioramento attraverso la gestione del risk management. Abbiamo analizzato la popolazione più soggetta a questo tipo di rischi.

Prendendo in esame i dati relativi ai ricoveri dell’UO di cure palliative degenza dal 12.2.2010, data di apertura del reparto, fino al giorno 17.6.2011 si verifica l’elevata età media dei pazienti: UOMINI età media 70 anni 68.18% età maggiore di 65 anni; DONNE età media 69.06 anni 68.81 % età maggiore di 65 anni. Ospedalizzazione domiciliare: UOMINI età media 70 anni 81.19 % età maggiore di 65 anni; DONNE età media 74 anni 80.26% età maggiore di 65 anni.

I pazienti con un’età superiore ai 65 anni ricoverati nelle unità operativa di cure palliative, spesso presentano caratteristiche che la società italiana di geriatria e gerontologia identifica come peculiari nel definirne la fragilità: comorbidità, regime di politerapia, patologie a frequenza senile, stratificazione di esiti patologici, presentazione clinica atipica, tendenza a rapido aggravamento, complicanze e scompensi a cascata, problemi nutrizionali, incontinenza, elevato rischio di cadute, perdite funzionali in relazione alla sfera fisica, cognitiva, comportamentale, socio – economica e relazionale.

Visti i dati considerati in precedenza ed analizzate le caratteristiche della popolazione in esame, abbiamo deciso di creare uno strumento che potesse migliorare l’aderenza terapeutica e facilitare il caregiver nella somministrazione di farmaci non quotidianamente assunti dal paziente.

Ci si è quindi posta la seguente domanda:

L’utilizzo di uno strumento specifico, facilita il caregiver nella somministrazione di farmaci su prescrizione telefonica, migliorando l’aderenza terapeutica degli anziani fragili ricoverati in ODCP?
Per cercare una risposta è stata in primo luogo effettuata una ricerca bibliografica su banche dati: Pubmed, Cinahl, Embase, Cochrane, utilizzando diversi abbinamenti delle seguenti parole chiave: therapy, self administration, tool, adherence, compliance e limitando la ricerca alla popolazione umana con età superiore ai 65 anni, ed a studi prodotti negli ultimi 10 anni.

Abbiamo inoltre analizzato documenti pubblicati su siti specifici di ricerca: Evidence Based Nursing, Società Italiana di Gerontologia e Geriatria e American Geriatrics Society. Durante la search strategy sono state effettuate diverse fasi nella cernita degli articoli trovati; la prima è avvenuta leggendo i soli titoli e la seconda analizzando gli abstract degli articoli che dal titolo risultavano maggiormente interessanti.

Terminate queste prime fasi di selezione, sono stati tenuti principalmente in considerazione gli articoli con un maggior rilevanza, una sistematic review Cochrane ed una meta analisi EBN (Greenhalgh, 2001).

Alcuni articoli relativi allo sviluppo del progetto, non sono stati reperiti in tempi utili neanche tramite le risorse del sistema bibliotecario di facoltà e aziendale.
Gli studi presi in esame ed il confronto tra l’équipe di hospice ed ODCP, anche sulla base dell’esperienza maturata negli ultimi due anni, hanno permesso la creazione di uno strumento che è stato successivamente sottoposto a valutazione diretta di potenziali caregiver, in modo da garantire una rielaborazione il più possibile efficace.