L’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha identificato due principali tipi di errori in medicina: gli “errors of commission”, ovvero gli errori correlati ad atti commessi e gli “errors of omission”, cioè gli errori correlati ad atti omessi. Mentre gli errori commessi sono stati ampiamente studiati ed affrontati dalla letteratura scientifica internazionale, gli errori omessi, seppure più frequenti, hanno iniziato ad essere oggetto di studi a livello internazionale solo a partire dal 2006. L’AHRQ ha dichiarato che le Missed Nursing Care fanno parte degli errori di omissione.

Cure infermieristiche perse, un problema internazionale

Missed Nursing Care, Care Rationing, Tasks Undone, Unfinished Care, sono tutti termini che si trovano in letteratura e che descrivono un unico fenomeno: le Cure Infermieristiche Perse. Le Missed Nursing Care rappresentano un problema internazionale che sta suscitando sempre maggior interesse nell’ambito della ricerca infermieristica, per le conseguenze sui risultati clinici dei pazienti e sul personale infermieristico.

In una recente revisione sistematica, il 55-98% degli infermieri ha ammesso di aver omesso o ritardato almeno una attività assistenziale durante il proprio turno di lavoro (Jones et al., 2015). Ormai diversi studi in letteratura hanno associato le Missed Care ad esiti negativi sui pazienti, sullo staff infermieristico e sull’organizzazione.

In particolare, esse sono state associate ad eventi avversi (errori di somministrazione, cadute, infezioni nosocomiali), a bassi livelli di soddisfazione dei pazienti e ad un aumento della mortalità. Inoltre, le cure mancate sembrerebbero influenzare negativamente outcomes dello staff infermieristico quali la soddisfazione lavorativa, il turnover, l’intention to leave, causando demotivazione e aumentando il distress morale (Ausserhofer et al., 2013; Kalisch et al., 2012; Kalisch and Xie, 2014; Lucero et al., 2010; Schubert et al., 2009; Jones et al., 2015; Tschannen et al., 2010).

Le cure infermieristiche mancate sono presenti trasversalmente a livello mondiale e quelle principalmente omesse sono sovrapponibili nella maggior parte degli studi: il conforto e il parlare con i pazienti è quella maggiormente omessa: 53% di omissione riportata da Ausserhofer et al. (2014), 44% e 65% da Aiken et al. (2018).

La seconda attività maggiormente omessa risulta essere educare pazienti e famiglie, che è mancato dal 41% (Ausserhofer et al., 2014), al 52% (Aiken et al., 2018). Il primo studio che ha riconosciuto il problema delle cure mancate è stato condotto da Aiken nel 2001, tuttavia è stata B. Kalisch che nel 2006 attraverso uno studio qualitativo ha approfondito e definito il concetto di cure mancate.

Che cosa sono le Missed Care e come si misurano?

Le Missed Nursing Care sono intese come attività assistenziali, proprie degli infermieri, necessarie al paziente, che a causa di diversi fattori non vengono erogate, vengono erogate parzialmente oppure rimandate rispetto a quanto pianificato (Kalisch, 2006). In Italia non è ancora disponibile una terminologia univoca, tuttavia sulla base di una recente Consensus Conference (Palese et al., 2018), il termine che meglio riflette nel contesto italiano le Missed Care, è risultato essere “Cure Infermieristiche Compromesse”. In letteratura sono presenti tre approcci principali al tema delle Missed Care, ognuno dei quali è nato in un contesto diverso e ha fatto propri definizioni concettuali e strumenti di misurazione differenti.

Tasks Undone Scale (TU-7) (USA, Aiken at al., 2001)

È il primo strumento apparso in letteratura con l’intento di misurare le cure infermieristiche perse, intese come un “insieme di compiti da fare”. È stato sviluppato da Aiken nel 2001 nell’ambito dell’International Hospital Outcomes Study.

Il modello concettuale su cui si basa, quello di Donabedian (struttura, processo ed esito), identifica le cure perse come una componente del processo assistenziale: da una parte ci sono le caratteristiche clinico/organizzative (la struttura) e dall’altra i risultati sui pazienti e sull’organizzazione (gli esiti).

Quando le attività infermieristiche vengono omesse - e quindi i bisogni assistenziali dei pazienti non vengono soddisfatti - si possono verificare esiti negativi sui pazienti e sull’organizzazione. La TU-7 è composta da una lista di sette attività infermieristiche, identificate tramite focus groups con gruppi di infermieri, che vengono spesso omesse:

1. Igiene orale
2. Cura della cute
3. Istruire pazienti o familiari
4. Confortare i pazienti
5. Comunicare con i pazienti
6. Aggiornare o sviluppare piani di cure
7. Preparare pazienti e le loro famiglie per la dimissione

In realtà, questo strumento è considerato una checklist, che richiede una risposta di tipo dicotomico (sì/no), anche in accordo con quanto dichiarato dall’autrice stessa, che non ha ritenuto infatti di dover effettuare valutazioni psicometriche di questo strumento. Studi successivi hanno modificato o ampliato il numero degli items presenti originalmente (Sochalaski, 2004; Lucero, 2009 and 2010; Al-Kandari and Thomas, 2009; Zhu et al, 2012; Ball, 2013; Ausserhofer et al, 2014) e hanno valutato un numero limitato di proprietà psicometriche.

Basal Extent of Rationing of Nursing Care (BERNCA) (Svizzera, Schubert et al, 2007)

È il secondo strumento apparso in letteratura, sviluppato da Schubert nell’ambito di uno studio multicentrico con lo scopo di misurare il fenomeno del razionamento delle cure infermieristiche. La scala BERNCA è basata sulla teoria dell’“implicit rationing”, ovvero un processo di problem solving e decision making implicito che gli infermieri metterebbero in atto durante l’erogazione dell’assistenza, quando le risorse (umane, di tempo, ecc.) non sono sufficienti a soddisfare i bisogni dei pazienti

In risposta a questa situazione gli infermieri usano il loro giudizio clinico per dare delle priorità di intervento e decidere quale compito portare a termine. La scala BERNCA nella sua versione originale include una lista di 20 attività infermieristiche, individuate dagli autori tramite una revisione della letteratura e basate sull’esperienza dei ricercatori.

Gli items sono raggruppati in 5 dimensioni:

• (a) Attività di vita quotidiana
• (b) Assistenza e supporto
• (c) Riabilitazione, istruzione ed educazione
• (d) Monitoraggio e sicurezza
• (e) Documentazione

Agli infermieri è chiesto di dichiarare la frequenza in cui hanno omesso alcune attività infermieristiche negli ultimi sette turni lavorativi, utilizzando una scala di Likert a 4 punti (mai, raramente, a volte, spesso).

Successivamente anche questa scala ha subito delle modifiche, sia nel numero degli items, sia nella scala di valutazione. Alcuni autori hanno anche adattato tale strumento a settings diversi: contesto neonatale (Rochefort, 2008), contesto medico-chirurgico americano (Jones, 2014) e delle case di risposo (Zuniga, 2016). Questa scala misura solo le attività infermieristiche che vengono omesse ma non le probabili cause di queste omissioni.

MISSCARE Survey (USA, Kalisch, 2009)

È stato sviluppato attraverso uno studio qualitativo da ricercatori dell’Università del Michigan e attualmente risulta essere lo strumento più utilizzato e validato in diversi paesi. Esso si basa sul modello concettuale denominato “missed care model”, nel quale le Missed Care vengono considerate errori di omissione.

Le cure perse, in questo modello, rappresentano una componente del processo assistenziale, ma non sono influenzate solamente da tempo e risorse ma anche da valori, abitudini, coesione dell’équipe assistenziale e capacità individuali degli infermieri.

La scala MISSCARE è basata sul risultato di 25 focus groups condotti con gruppi di infermieri di unità mediche e chirurgiche ed è composta da due sezioni. La sezione “A” include una lista di 22 attività infermieristiche e agli infermieri è chiesto di stimare la frequenza con cui tali attività vengono omesse durante l’attività lavorativa su una scala Likert a 5 punti. La sezione “B” è composta da una lista di 16 cause di cure mancate, dove gli infermieri devono indicare il grado di accordo su una Likert a 4 punti.

Come gli altri strumenti, anche questa scala ha subito modifiche e adattamenti culturali in diversi paesi: Turchia (Kalisch et al,2012), Libano (Kalisch et al, 2013), Islanda (Bragadottir et al, 2015), Irlanda (Phelan & McCarty, 2016), Brasile (Siqueira et al, 2013, 2017), Cipro (Papastavrou et al, 2016) e Italia (Sist et al, 2017). È l’unico strumento in letteratura dove vengono indagate le probabili cause delle Missed Care.

Misurare le Missed Care, ovvero qualcosa che doveva essere erogato ma che non è invece stato fatto, è un processo complesso, ancora molto dibattuto in letteratura. Per valutare tale fenomeno e non incorrere in errori è necessario utilizzare strumenti validi e affidabili. Come brevemente descritto, sono emersi in letteratura tre principali strumenti, tutti questionari self-report basati sulla percezione degli infermieri, ognuno con punti di forza e debolezza, ma ad oggi non esiste uno strumento gold standard per la misurazione delle cure mancate.

Recentemente, uno studio pubblicato sul Journal of Advanced Nursing, condotto da ricercatori dell’Università di Udine, Cipro e Belgio, si è occupato di svolgere una revisione sistematica, con la finalità di identificare gli strumenti validati esistenti in letteratura per misurare le Missed Care e di valutarne le qualità psicometriche.

Dallo studio è emerso in particolare che la scala MISSCARE e la scala BERNCA sono strumenti che, pur con qualche limite, hanno dimostrato di avere delle valide proprietà psicometriche ottenute con processi di validazione rigorosi. Tuttavia, tali strumenti, nonostante si propongano di misurare lo stesso fenomeno, differiscono per alcune caratteristiche, come ad esempio le attività infermieristiche comprese, la scala di valutazione e il tempo di riferimento (recall time).

Per tale motivo risulta difficile avere dei dati sicuri da poter comparare in quanto le differenze di prevalenza delle Missed Nursing Care tra i vari paesi e contesti potrebbero essere dovute alle diversità degli strumenti.

L’importanza di misurare le Missed Care

La sicurezza dei pazienti è una priorità nell'erogazione dei servizi sanitari e gli infermieri giocano un ruolo fondamentale in ogni fase della cura al paziente e nella minimizzazione degli eventi avversi (OMS, 2019). Tuttavia, i tagli alle risorse umane e materiali e la crescente complessità dei pazienti ricoverati stanno comportando un importante aumento del carico di lavoro sui professionisti sanitari.

Tale situazione è aggravata anche dalla carenza di personale infermieristico la quale provoca un impoverimento all’interno dell’equipe assistenziale, sia in termini numerici (rapporto infermieri/pazienti), sia in termini di skill mix.

In questo contesto, le cure assistenziali sono spesso ridotte o rimandate. Quando gli infermieri omettono o posticipano alcune cure, i pazienti non ricevono un’assistenza di qualità e quindi la loro sicurezza e i loro esiti clinici vengono compromessi. Tutto ciò conduce anche ad un certo esaurimento emotivo e a dilemmi etici che gli infermieri si trovano ad affrontare quotidianamente.

Per tale motivo, le cure infermieristiche perse rappresentano un indicatore importante della qualità dell’assistenza e tale fenomeno ha bisogno di essere misurato per valutarne l’entità, tracciarne i trend, nonché pensare interventi per prevenirlo.

Fino ad ora sono stati fatti molti studi sul concetto, sui determinanti, sugli effetti e sugli strumenti di misurazione delle cure mancate, e ciò ha permesso di rendere visibile il fenomeno e la presa di coscienza del problema. Tuttavia, non ci sono ancora strategie comprovate per risolvere o ridurre le Missed Care.

Studi futuri dovrebbero indagare maggiormente quest’ultimo aspetto. Diversi gruppi e reti di ricerca nazionali e internazionali, come il RANCARE Consortium e il Missed Care Study Group, stanno attualmente lavorando sul fenomeno delle cure perse. La necessità di tale ricerca è evidente, vista la ricaduta sugli esiti dei pazienti e degli infermieri.

• Articolo a cura di Elena Navone - Infermiera