Il ruolo educativo e formativo dell’Infermiere nella gestione delle fragilità nell'anziano.

Il problema delle cadute nell’anziano affligge famiglie e strutture sanitarie in frequenza elevata. La caduta e l’equilibrio instabile rappresentano il più comune evento avverso negli ospedali, nelle strutture residenziali e a domicilio, causando tassi di mortalità e morbilità elevati, oltre a contribuire alla limitazione della mobilità (per motivi talvolta legati a sicurezza, ansia e depressione) e quindi alla precoce istituzionalizzazione dell’anziano.

Le cadute, infatti, si possono definire come sindrome geriatrica: negli Stati Uniti circa i tre quarti delle morti a seguito di caduta accidentale si verificano tra gli ultra 65enni. Le persone che cadono la prima volta presentano un rischio elevato di recidiva durante lo stesso anno.

Secondo i dati raccolti da Passi d’Argento, sistema attivo dal 2007 atto alla sorveglianza della popolazione italiana con più di 64 anni, gli anziani cadono il 48% delle volte fuori casa. Nel proprio ambiente domestico, gli spazi che presentano maggior rischio sono la cucina e la camera da letto, rispettivamente il 25% e 22% delle cadute, seguiti dalle scale interne ed esterne e dal bagno.

Cause e prevenzione

Le cadute sono eventi potenzialmente prevenibili dopo un’accurata valutazione del rischio e con la messa in atto dei comportamenti idonei a rimuoverlo.

Le maggiori cause riscontrate da studi retrospettivi sono correlate all’ambiente, all’andatura instabile e capogiri, collasso, confusione, ipotensione ortostatica e disturbi visivi, patologie specifiche della persona (artriti, malattie degenerative, ictus, diabete e incontinenza urinaria tra le prime). Studi prospettivi e retrospettivi sulle condizioni favorenti la caduta inquadrano nella maggior parte la debolezza, deficit di equilibrio e di andatura, di vista, cognitivi e stato funzionale compromesso. Fattori di rischio possono comprendere, oltre all’età avanzata, anche il sesso (più predisposto quello femminile), povertà, isolamento, esclusione sociale e mancanza del coniuge.

Mentre i fattori socio demografici sono purtroppo modificabili solo in parte, l’analisi della persona e l’individuazione dei fattori soggettivi permettono di focalizzare un’azione efficace.

Per analizzare il rischio soggettivo gli strumenti più funzionali per l’infermiere sono le scale di valutazione. Tra le più famose:
• Stratify: valuta 5 fattori che concorrono ad esprimere il rischio di caduta, tra cui cadute pregresse, agitazione, calo della vista o di altre funzioni, frequenza della minzione, valutazione della mobilità complessiva.
• Conley: valuta 6 fattori tra cui le cadute pregresse, vertigini, incontinenza, osservazione infermieristica sul deterioramento cognitivo e della mobilità
• Hendrich II (2003): specifica per pazienti ospedalizzati, prende in considerazione otto fattori di rischio; oltre ai già citati per la Stratify e la Conley, assegna un punteggio di rischio al sesso maschile, all’assunzione di benzodiazepine e antiepilettici e al test alzati e cammina per la mobilità.
• Tinetti Balance: più indicata per l’anziano che rientra a domicilio, valuta l’intensità della paura di cadere per poi indirizzare la persona verso interventi educativi e di counselling.

L’infermiere quindi, sia nel caso di assistenza domiciliare che in reparto o in struttura deve agire su più campi. Alcuni studi sottolineano l’importanza di effettuare riabilitazione peculiare alle aree deboli nella mobilità dell’anziano; esercizi specifici che lo aiutino nell’equilibrio o nello scendere e salire le scale. Questo tipo di attività viene di solito effettuata dai fisioterapisti, dopo valutazione fisiatrica, sia in pazienti istituzionalizzati che in pazienti con pregresso intervento ortopedico e necessità di recupero funzionale.

Come si può notare nessuna delle scale prende in considerazione i fattori ambientali. Mentre le strutture ospedaliere e residenziali solitamente sono adeguate alla prevenzione delle cadute, l’unità abitativa non è sempre facilmente adattabile. La presenza di un’abitazione con dotazioni infrastrutturali e di arredo non sicure è in grado di aumentare del 50% il rischio di caduta. Sicuramente risulta efficace effettuare visite domiciliari, eseguire educazione sanitaria e dotare la casa di maniglioni e strisce antiscivolo.

È dimostrato che l’informazione riduce e previene le cadute, in particolare il counselling finalizzato alla crescita dell’autostima, alla riduzione della paura di cadere e ai comportamenti idonei da tenere in caso di caduta.

Solitamente le aziende sanitarie utilizzano protocolli più o meno standardizzati per prevenire le cadute in reparto. Dopo la valutazione con le scale sopracitate viene consegnato al paziente un opuscolo informativo che possa fare da memento a quello che l’infermiere spiega al momento del ricovero. Dopo aver presentato alla persona l’unità paziente, si mostra il sistema di chiamata, da utilizzare preferibilmente prima di compiere azioni che comportino il rischio di caduta. Nel caso non fosse possibile utilizzarlo al bisogno si educa il paziente perché chieda al compagno di stanza di suonare il campanello.

Si illustra poi l’utilizzo di dispositivi di protezione, come le sponde e di aiuto, come il comodino: gli oggetti di uso più frequente devono stare a portata di mano. Il letto viene posizionato il più basso possibile e l’uso del telecomando in modo autonomo deve essere preventivamente autorizzato dal personale.

Le domande successive riguardano i farmaci assunti abitualmente: benzodiazepine, antiepilettici e lassativi, analgesici anche se di origine naturali e si cerca di avere un quadro completo sull’anamnesi pregressa della persona.

Gli oggetti personali devono comprendere indumenti della giusta misura, occhiali se usati abitualmente, calzature chiuse con suola antiscivolo. Nel caso si utilizzi il pannolone bisogna fare in modo che sia ben chiuso e non rischi di scivolare verso il basso durante la deambulazione.

L’educazione poi passa a come alzarsi e muoversi negli spazi personali e comuni, principi utilizzabili anche per l’educazione a domicilio.

• Prima di alzarsi lentamente il paziente deve rimanere qualche istante seduto a bordo del letto, così da prevenire vertigini e ipotensioni ortostatiche. Nel caso si avverta capogiro nell’alzata o durante la deambulazione, ci si deve risedere immediatamente, anche per terra nel caso non vi siano sedie o letti disponibili nelle immediate vicinanze.
• Il letto, la carrozzina, il deambulatore e la sedia devono essere saldi e ben frenati e pronti per la manovra successiva in modo agevole.
• Il riposo dopo i pasti è fondamentale per non incorrere in ipotensioni post prandiali
• Necessaria la corretta illuminazione dell’ambiente intorno allo spazio di movimento per non rischiare di creare zone d’ombra percepibili come possibili ostacoli.
• I presidi invasivi atti alla terapia di reparto (infusioni, cateteri) possono intralciare i movimenti. Il personale deve sempre educare o assicurarsi che siano tutti sollevati da terra e sganciati dai loro sostegni.
• Nel caso fossero presenti maniglioni o strisce antiscivolo educare la persona al corretto utilizzo. Indicare anche quali sono i sostegni non stabili (Tavolo, porte, sedie o comodini)
• Durante la deambulazione, da effettuare il più spesso possibile per non abituarsi alle posizioni statiche a cui si è costretti in degenza, fare attenzione ad ostacoli o pericoli come oggetti sul pavimento (assolutamente da non raccogliere) o il pavimento bagnato.
• Il tragitto tra il letto e il bagno è quello più a rischio di cadute. Avvisare il personale se non ci si sente sicuri è un buon consiglio, come il mostrare il campanello presente in bagno. Il water è sempre da utilizzare da seduto.
• Fondamentale insegnare al paziente che, nel caso di caduta, non deve provare a rialzarsi, ma avvertire il personale, addestrato a soccorrerlo e a sollevarlo nella maniera adeguata alla situazione.

Pianificazione assistenziale

Le diagnosi che è possibile utilizzare per questi casi rientrano nell’analisi del modello di percezione e gestione della salute, ovvero la percezione che la persona ha del proprio stato di salute e delle azioni atte a mantenerlo. Quando il modello risulta disfunzionale e la persona si dimostra incapace di mantenere un adeguato stile di vita, di gestire il proprio regime terapeutico, di riconoscere situazioni di rischio e mettere in atto misure preventive adatte, si prende il considerazione il rischio di lesione. Nel nostro caso analizziamo il rischio di caduta descritto da Carpenito, ovvero “un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, assisa, clinostatica”.

Gli interventi relativi alla diagnosi sono direttamente correlati al fattore scatenante. Come già spiegato, le attività da svolgere sono finalizzate a ridurre i rischi ambientali, avere più cura per le persone con modelli di eliminazione alterati o che assumono farmaci particolari.

Un’altra diagnosi fondamentale è l’aumentato rischio di lesione da caduta. L’infermiere deve valutare, sia in degenza che a domicilio, i fattori predisponenti un danno grave conseguente ad una caduta accidentale. Si analizza la fragilità della persona (solitamente considerando l’anziano fragile il paziente con più di 85 anni), se è stata valutata ad alto rischio di caduta, se è post-operata (soprattutto per amputazioni o per interventi di chirurgia addominale maggiore o toracica, per il rischio di deiescenza della ferita), la presenza di patologie ossee, alterazione della coagulazione patologiche o terapeutiche. Utile diventa quindi il monitoraggio infermieristico sulle condizioni generali dell’individuo, il suo equilibrio emodinamico, i controlli di routine ematochimici e specialistici per le patologie croniche, e una rivalutazione costante della terapia.

Conclusioni

La figura dell’infermiere risulta obiettivamente fondamentale. La mia opinione è che, nel corso degli anni, ognuno di noi ha sviluppato un riflesso che scatta automaticamente davanti al rischio caduta. Quanti di noi, anche se impegnati in altre mille azioni, hanno notato pazienti che camminano con scarpe slacciate o tentano di alzarsi da carrozzine non frenate? Diventa quasi un senso in più. Purtroppo però non sempre positivo. Il fatto che noi lavorando diamo per scontate le attenzioni che diamo ai pazienti, ci porta a non educare a dovere. L’educazione alla prevenzione è il fulcro fondamentale che sposta la leva in modo tale da escludere l’accidentalità e la non prevedibilità delle cadute.