Il budget, il sistema budgetario e il processo di budgeting è un argomento strettamente collegato con la funzione del controllo di gestione management. Le strutture ospedaliere, in quest’ottica vanno esaminate, non solo come erogatrici di servizi pubblici sanitari di prima necessità, ma da un punto più a monte. Occore avere conoscenza dunque, dei meccanismi che permettono alle aziende sanitarie pubbliche il corretto funzionamento per lo svolgimento di attività di importanza cruciale per cittadini e persone presenti sul territorio di riferimento delle stesse come sancito dall’articolo 32 della Costituzione.

L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie

Per approfondire al meglio il concetto di budget e del budgeting in sanità occorre capire come esso è penetrato all’interno della gestione delle aziende sanitarie pubbliche. È stato infatti lungo il percorso normativo di riforma del servizio sanitario nazionale (d.lgs. 502/92 e d.lgs. 229/99), che ha portato gradualmente a una aziendalizzazione delle strutture sanitarie, trasformandole di fatto in aziende, le quali, proprio come aziende del settore privato con attività imprenditoriale, devono avere un obbligo di bilancio. Esse stesse non erano dotate di personalità giuridica, ma erano organismi operativi dei Comuni singoli (se l’attività territoriali di una Usl ricadevano nel territorio di un singolo Comune) o consorziati (se l’attività territoriale ricadeva sotto la giurisdizione di più Comuni). La riforma normativa ha comportato il passaggio, per le aziende sanitarie, dalla sola contabilità finanziaria alla contabilità economico-patrimoniale. Il fine primario di questo cambiamento era di dotare di nuovi strumenti le neonate aziende, per controllare la spesa sanitaria e fornire un aumento della qualità dei servizi forniti dalle stesse. Per lo stesso fine di garantire una maggiore efficienza, si è introdotto nelle aziende sanitarie il concetto di bilancio annuale e di bilancio pluriennale di previsione e la rendicontazione. La rendicontazione nella contabilità finanziaria non era incentrata su analisi di tipo economico, per cui gli eventuali scostamenti evidenziati nel successivo rendiconto della gestione avevano solo carattere formale e non economico – aziendali, tipico invece della contabilità economico - patrimoniale. Difatti, per le aziende sanitarie è stato introdotto l’obbligo di effettuare dei bilanci pluriennali (tre anni), del bilancio previsionale (un anno), di quello consuntivo di esercizio, nonché prospetti sulle previsioni annuali di cassa.

Il sistema budgetario

È un importante strumento di programmazione delle attività di una azienda, è un sistema gestionale idoneo a programmare e a controllare l’attività della stessa, al fine nobile di dotarla di una gestione più efficiente ed efficace. Il budget è il mezzo grazie al quale l’azienda sanitaria effettua la previsione dell’andamento economico/finanziario. La finalità per cui il budget ha senso di esistere va ritrovata nello stabilire gli obiettivi che si intendono conseguire entro un certo arco di tempo, indicando la predisposizione delle risorse da impiegare e le azioni da intraprendere per il conseguimento di quegli obiettivi. Sostanzialmente il budget va a costituire il presupposto di un programma di obiettivi – attività – costi che un’azienda sanitaria realisticamente ritiene di poter raggiungere in un arco temporale prestabilito (in genere un anno solare).

Prima di tutto bisogna individuare le responsabilità dei soggetti aziendali, che si devono attivare nella definizione e nel raggiungimento degli obiettivi. La scelta dei soggetti responsabili delle scelte aziendali avviene su base fiduciaria, con l’attribuzione di centri di responsabilità (per esempio per le aziende ospedaliere il responsabile di un centro di responsabilità in genere è un direttore di dipartimento, mentre per una Asl potrebbe essere il direttore di un distretto ecc…), soggetti quindi che godono della piena fiducia del vertice aziendale (direttore generale, amministrativo e sanitario). L’adesione di questi soggetti è connaturata con la funzione stessa della quale già essi sono stati investiti all’interno dell’azienda sanitaria. Altri aspetti di fondamentale importanza per la messa in atto efficace del programma sono sicuramente la conoscenza del passato recente aziendale, questo al fine di evitare errori già commessi o disfunzioni e disservizi già avvenuti. Da parte dei soggetti responsabili ci deve essere una piena e completa e incondizionata adesione e partecipazione alla scelta dei piani e delle azioni da mettere in atto.

Il sistema sarà efficace se vi sarà una giusta integrazione degli obiettivi delle diverse unità organizzative della struttura

Vi è la possibilità di rivedere/revisionare alcuni aspetti del programma grazie a frequenti controlli frazionati duranti l’anno (in genere le aziende rivedono i propri obiettivi in base all’andamento relazionato dopo controllo di gestione ogni tre o quattro mesi). Infatti se dal controllo di gestione emergono forti scostamenti tra quanto programmato e quanto raggiunto si può attivare la ritarazione degli obiettivi, che possono trasformare il budget da annuale a frazione di anno. Per rendere applicabile il controllo di gestione (tempestivo, affidabile, sintetico), che viene effettuato più volte durante l’anno fornendo un monitoraggio continuo dell’andamento della nostra azienda sanitaria, è importante che ogni singola struttura sia dotata di uno strumento informativo, che metta in atto uno dei principi base della programmazione: la veicolazione delle informazioni. Bisogna avere la possibilità in qualsiasi momento si renda necessario effettuare il controllo di gestione, avere un sistema che sia in grado di fornire informazioni in tempo reale e veritiero sull’andamento di tutta l’organizzazione per accertare la realtà del budget e quindi mettere in atto una corretta gestione del budget. Altri fattori da prendere in considerazione sono i fattori di rischio e il risk management. Essi sono presenti in tutte le aziende e anche applicando correttamente il risk management (che interessa il budget in maniera collaterale) non si riuscirà mai ad azzerare i rischi, ma sicuramente una riduzione drastica degli stessi è possibile.

Processo di budgeting

È un processo di azioni collegate tra loro che porta all’esaurimento di obiettivi, la sequenza deve essere quindi logica, ma non rigidamente cronologica (infatti non tutti gli obiettivi di tutti i diversi settori possono essere contrattati e raggiunti nello stesso momento). Il processo può essere considerato iterativo, in quanto per pervenire alla formulazione del budget finale è necessaria una serie di verifiche, corroborazioni e rielaborazioni che porteranno alla stesura di un documento che riassume i singoli budget di settore.

La prima fase è riconoscere le Uoc (questa fase è addirittura a monte del budget) dotate di centri di responsabilità e i loro soggetti responsabili. Il budget è il risultato finale di una serie di contrattazioni interne (con le Uoc individuate come centri di responsabilità) ed esterne (con la Regione) sino all’accordo definitivo. La Regione fornisce gli obiettivi, in linea con quanto dettato dalla Stato, che ogni singola Asl e Ao deve raggiungere, a cui segue la corresponsione delle risorse necessarie per il soddisfacimento degli stessi. Questo momento di incontro finale delle volontà e delle esigenze degli attori del processo (responsabili dei centri di responsabilità e Regione – e intervenuti nella contrattazione) costituisce il budget aziendale. L’articolazione del budget per centri di responsabilità comporta la sua scomposizione in tanti budget di settore quanti sono i centri di responsabilità. In ciascuno dei budget settoriali sono specificati gli obiettivi del centro di responsabilità con riferimento annuale (obiettivi che quindi devono essere individuati prima dell’inizio dell’anno di riferimento). È così possibile attribuire in modo ottimale le spese da sostenere e le relative risorse finanziarie. La somma di tutti i budget settoriali (dei centri di responsabilità) costituisce il budget aziendale. Il processo si completa con il budget delle alte aree funzionali, quali la direzione strategica (direttore generale, sanitario e amministrativo) e la gestione del personale. Se prendessimo come esempio il budget di una Asl che ha come centri di responsabilità (individuati dal direttore generale), tre dipartimenti centrali, cinque dipartimenti sociosanitari e due presidi ospedalieri di cui dispone, la somma dei dieci singoli centri di responsabilità costituirebbe il budget aziendale della Asl del nostro esempio.

Fasi del processo di budgeting

Le fasi sono identificate in preliminari, sostanziali (riconosciute come le più importanti) e finali.

Le fasi preliminari sono dirette ad elaborare gli obiettivi e le linee guida del budget, sono le fasi più complesse in assoluto dell’intero processo, costituiscono il chiarire il come e il quando devono essere raggiunti gli obiettivi dichiarati. Sono costituite dal calendario del budget, uno strumento rigido che prevede una serie di incontri da parte di tutti i responsabili del processo per la contrattazione stessa del budget, viene stabilito dal direttore generale.

Le fasi sostanziali portano alla predisposizione dei budget di settore e alle verifiche di congruenza tra i vari budget. Durante questa fase viene redatto il budget commerciale sulla base delle prospettive di erogazione delle prestazioni e della valorizzazione di esse sulla base dei Drg (diagnosis related group – riguardante le Ao) e del tariffario delle prestazioni sanitarie (riguardante soprattutto le Asl). Il nome di budget commerciale viene ripreso direttamente dalle imprese di produzione del settore privato, anche se è poco consono alle attività delle aziende sanitarie, ma si deve pur tenere conto delle prestazioni che si vogliono dare e alla loro valorizzazione. Detta valorizzazione viene attribuita alle prestazioni in base ai Drg (per ricoveri, tramite un sistema di raggruppamento di diagnosi omogenee) e tariffario (soprattutto per prestazioni specialistiche e ambulatoriali). I Drg e il tariffario per le prestazioni sanitarie vengono definiti dal ministero, anche se poi le Regioni hanno possibilità di applicarvi delle modifiche con le aliquote regionali, restando entro limiti ben definiti (in genere le Regioni dovrebbero tendere ad una riduzione). Quindi la stessa patologia in definitiva potrebbe avere delle differenze di valorizzazione in diverse Regioni. Durante la fase sostanziale viene definito anche il budget di produzione ossia la dichiarazione esplicita di numero, categoria e qualifica del personale necessario oltre alla indicazione della quantità e tipo di materiale necessario e occorrente alla erogazione delle prestazioni. I due budget analizzati finora dovranno essere raccordati tra essi. Altro elemento essenziale è il budget degli investimenti relativo alla acquisizione delle immobilizzazioni richieste da ogni singolo centro di responsabilità (per esempio un servizio di radiologia che richiede per uno specifico obiettivo dichiarato nel budget una nuova macchina per Pet o Rmn di nuova generazione, ovviamente poi la direzione generale deciderà se l’acquisto del nuovo macchinario sarà pertinente o meno). Predisposizione del budget di struttura: che comprende le risorse che permettono il funzionamento della struttura nel suo complesso (costi di manutenzione, costi energia elettrica, costi riscaldamento ecc…).

Le fasi finali del processo di budgenting comprendono la validazione e approvazione dei budget di settore e quindi di conseguenza di quello aziendale. Come viene approvato il budget e da chi? Il budget viene approvato dalla direzione strategica (di vertice) con uno strumento ben preciso che può essere ad esempio una deliberazione del direttore generale (dopo che ovviamente ci siano stati un rapporto conclusivo del budget e una valutazione del budget complessivo). Il confronto tra quanto atteso in sede di budget (obiettivi prefissati) e quanto effettivamente conseguito costituisce il punto saliente del controllo di gestione (che come detto non va eseguito in unica soluzione al termine dell’anno di riferimento, ma è svolto continuativamente con analisi ogni tre o quattro mesi, con possibilità di revisione del budget in caso di scostamenti importanti). Il controllo obbliga i responsabili a esami continui e sistematici. Al fine di ottenere un idoneo sistema è necessario che i processi di determinazione quantitativa di natura preventiva e quelli di natura consuntiva siano effettuati con le stesse modalità. Il budget consente la importante funzione di controllo della gestione aziendale.

Luigi Apuzzo, infermiere