Gli attuali strumenti di Clinical Governance mirano ad analizzare interi processi assistenziali e non solo, al fine di ridurre al minimo l’errore umano. Per lo più si tratta di attività reattive, realizzate a seguito di un evento non desiderato per l’utente, con conseguenze anche per l’organizzazione sanitaria che si è presa cura di quest’ultimo. Nel caso di eventi avversi più gravi ed a seguito di errori commessi dai clinici, il mezzo più adatto per ripercorrere “il cammino dell’errore” è rappresentato dalla Conferenza dedicata alla mortalità e alla morbilità (Morbidity and Mortality Conference), attraverso la quale vengono rielaborate in retrospettiva complicanze, procedure inusuali e decessi inaspettati a scopo didattico e per evitare che ciò si ripeta.

Caratteristiche della conferenza dedicata a mortalità e morbilità

A differenza dei “casi clinici” la tecnica della Morbidity and Mortality Conference permette di concentrare l’attenzione su fattori cognitivi e sistemici generando anche un’opportunità di autoriflessione, tenuto conto che molti eventi indesiderati sono causati da cosiddette distorsioni cognitive (scorciatoie ed errori di pensiero, pregiudizi cognitivi).

Le domande principali alle quali devono rispondere le M&M Conference sono:

• Dove e quando non funziona il sistema?
• Come migliorare le strutture e i processi?
• Quali misure concrete contribuiscono a migliorare a corto e a lungo termine la sicurezza dei pazienti?

La struttura della morbidity and mortality conference parte da due pilastri costituenti:

• Identificazione dei ruoli
• Definizione e strutturazione dei casi

Definizione e strutturazione dei casi

Per generare fiducia nelle conferenze dedicate alla mortalità e alla morbilità è imprescindibile che la selezione dei casi sia trasparente e standardizzata (Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera, Conferenze dedicate alla mortalità e alla morbilità, linee guida per lo svolgimento, 2019).

I criteri di selezione non dipendono quindi dagli operatori coinvolti, ma dai seguenti aspetti:

1. Risultato indesiderato: decessi, complicanze, trasferimenti non previsti in cure intensive, reinterventi, riammissioni, errori diagnostici confermati dall’autopsia, diagnosi mancate. Inoltre, volendo estendere l’operatività delle conferenze, potrebbero essere inclusi nelle riunioni i near miss (ad esempio interventi sul lato sbagliato di cui ci si accorga poco prima dell’incisione)
2. Presunta evitabilità: errore evitabile, ad esempio l’effetto collaterale di un farmaco ad un paziente, il quale aveva informato i clinici di essere intollerante proprio a quel medicinale
3. Potenziale di apprendimento: se l’evento è stato particolarmente ricco di elementi “formativi”

Una volta esaurita la componente progettuale, si può procedere alla presentazione del caso, discussione ed eventuale individuazione di misure volte a evitare futuri errori.

Presentazione del caso

Discussione

Il cuore della M&M Conference è poi rappresentato dalla discussione, vero fulcro dell’analisi dell’errore. Essa si realizza attraverso delle domande guida:

• Dopo la presentazione: ci sono domande sulla comprensione del caso?
• Dopo l’analisi preliminare: che cosa trovate convincente?
• Serve una misura? Che cosa si potrebbe fare? Che cosa abbiamo imparato?

Misure

Una volta completata la conferenza è opportuno redigere un verbale con allegate le cose da fare e le scadenze per il monitoraggio delle misure da mettere in pratica.

Un ultimo ed utile strumento da mettere in pratica per fare in modo che tutte le attività sopra elencate risultino di gradimento agli operatori sanitari, consiste nella somministrazione di un questionario di valutazione per i partecipanti.