Ogni donatore di organi conta e quanti più organi vengono utilizzati e trapiantati da ciascun donatore, tante più vite possono essere trasformate sia in termini di qualità che di durata. Per questi motivi qualsiasi fonte che possa aumentare il reclutamento di donatori deceduti è benvenuta. I pazienti che muoiono per lesione cerebrale ipossica, più comunemente dopo arresto cardiaco extraospedaliero, rappresentano il secondo gruppo più comune dopo l'emorragia intracranica e contribuiscono alla donazione sia dopo la determinazione della morte cerebrale sia dopo quella cardiaca.

ECPR, donazione di organi e processo decisionale

Il potenziale per la donazione di organi dopo un arresto cardiaco extraospedaliero è ampio, in quanto incidenza e mortalità sono elevate. Basti pensare che in 27 paesi europei in un solo mese nel 2014 si sono verificati 10.682 casi di arresto cardiaco extraospedaliero, dei quali il 25% (1735) sono stati ricoverati in ospedale con ripristino della circolazione spontanea.

La sopravvivenza ospedaliera a 30 giorni o alla dimissione dall'ospedale era solo del 33%. Questo bacino potenziale è stato riconosciuto anche dall'International Liaison Committee on Resuscitation nella sua recente dichiarazione scientifica sulla donazione di organi dopo un arresto cardiaco extraospedaliero.

La stragrande maggioranza dei donatori dopo un arresto cardiaco extraospedaliero sono quelli che inizialmente raggiungono il ROSC e vengono trasferiti in ospedale ma successivamente muoiono in terapia intensiva.

Questi pazienti possono entrare in percorsi di donazione standard quando la morte viene confermata utilizzando criteri neurologici, o percorsi controllati in coloro che muoiono a seguito di una sospensione pianificata dei trattamenti di sostegno vitale.

Per coloro che non raggiungono il ROSC sul territorio, ci sono tre opzioni. Molti soddisfano i criteri per interrompere la rianimazione e possono essere confermati morti sul posto. In alternativa, potrebbero essere considerati candidati alla donazione non controllata dopo morte cardiaca se ne soddisfano i criteri.

Questa tipologia di donazione possiede un grande potenziale per la donazione di organi, ma è praticata solo in pochi Paesi, forse in quanto continua a essere vista come un percorso di donazione di organi ad alto investimento e basso ritorno, principalmente a causa delle attrezzature e del personale necessari.

Le questioni etiche, legali e professionali restano ulteriori ostacoli alla sua attuazione su vasta scala. Una recente analisi condotta nei Paesi Bassi ha mostrato uno scarso impatto dell'introduzione di questa tipologia di donazione e gli autori suggeriscono che, per quanto riguarda i numeri massimi, questi programmi sono più adatti ai grandi centri urbani.

L'ultimo gruppo è rappresentato dai pazienti con arresto cardiaco refrattario nei quali la rianimazione prosegue adottando misure di supporto vitale avanzato o, sempre più, ricorrendo alla rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR).

Il successo della donazione multiorgano con buoni esiti del trapianto è già stato riportato in studi osservazionali e case report di pazienti sottoposti a ECPR. Altri autori hanno dimostrato che i risultati a 1 anno per i reni recuperati da pazienti trattati con ECPR sono simili a quelli di altri pazienti in terapia intensiva.

Un'analisi secondaria dello studio randomizzato di Praga sull'ECPR rispetto al trattamento standard dell'arresto cardiaco extraospedaliero refrattario ha rilevato che erano presenti significativamente più donatori di organi nel gruppo ECPR e che sono stati trapiantati più organi con buoni risultati.

È interessante notare che tutti i donatori erano donatori dopo morte cerebrale, ma non vi è motivo di aspettarsi che anche l’ECPR non possa contribuire al reclutamento di pazienti dopo l’accertamento della morte cardiologica. Lo studio è particolarmente importante perché è uno dei pochi studi pubblicati nella letteratura sulla donazione di organi in cui i pazienti sono stati randomizzati in un gruppo di intervento prima della potenziale donazione, in questo caso ECPR rispetto al trattamento standard.

Forse i risultati non sono sorprendenti; ci si potrebbe aspettare che la circolazione meccanica fornita con l'ECPR dia luogo a una migliore perfusione degli organi rispetto agli organi perfusi da un cuore post-arresto cardiaco.

In precedenza, è stato dimostrato anche il successo della donazione da parte di pazienti che ricevono supporto circolatorio meccanico per altri motivi e, come i pazienti sottoposti a ECPR, la maggior parte avrà avuto un danno da riperfusione ischemica, sebbene di solito non abbastanza grave da causare insufficienza multiorgano.

È probabile che sia gli organi derivanti da supporti cardiaci meccanici che quelli derivanti dall’ECPR siano perfusi abbastanza a lungo per riprendersi dal danno da riperfusione e potrebbero trarre beneficio dal precondizionamento ischemico. Ciononostante, gli autori hanno chiaramente identificato un bacino potenzialmente ampio di nuovi donatori di organi nel caso in cui l’ECPR diventasse di utilizzo più diffuso.

Inoltre, l'incidenza della morte cerebrale nei pazienti con ECPR è del 22%-28%, molto più elevata rispetto al 7,8% rilevato in un'ampia revisione di quasi 24.000 pazienti ricoverati in terapia intensiva con lesioni cerebrali ipossiche.

Pertanto, è probabile che i donatori derivanti dall’ECPR contribuiscano in modo significativo alla donazione dopo morte cerebrale, il percorso di donazione preferito associato a un maggiore utilizzo degli organi e migliori esiti dei trapianti.

Il processo decisionale nell’arresto cardiaco refrattario sta diventando sempre più chiaro. Un editoriale del Journal del 2016 cercava chiarezza su come gli operatori sanitari dovrebbero scegliere se interrompere la rianimazione e dichiarare la morte, avviare l'ECPR o esplorare il potenziale della donazione non controllata dopo morte con criteri cardiaci.