Quando è difficile reperire una vena per un patrimonio vasale deteriorato o difficile, la tecnologia ci viene incontro. A disposizione degli Infermieri, infatti, ci sono varie strumentazioni, tra cui la possibilità di utilizzare per l’incannulamento o un prelievo il cosiddetto accesso venoso ecoguidato. Scopriamo assieme di cosa si tratta.

L'accesso venoso ecoguidato è utilizzato nel caso di pazienti adulti e pediatrici con plesso venoso periferico degli arti superiori di difficile reperimento. L’ecografia è diventata una tecnica trasversale a ogni specialità ed a diverse professionalità. L’ecografia infermieristica ha molti punti di forza a suo favore: fattibilità, sicurezza, efficacia, efficienza.

Studio di ricerca sulle differenze tra il paziente adulto e quello pediatrico

La Metodologia usata per la ricerca

In questo articolo si cercherà di descrivere esperienze, analizzandole e discutendole alla luce della letteratura e dell'utilità clinica assistenziale.

L’Argomentazione principale

Gli ultrasuoni non sono altro che onde sonore con frequenze molto alte al di sopra dello spettro udibile. Lo spettro di frequenze usate nell’ambito medico vanno da 2 a 20 MHz. Si propagano attraverso i tessuti, con velocità dipendente dalla loro costituzione (impedenza) e subiscono diverse modificazioni, la più importante delle quali a fini partici è la riflessione.

La sonda ecografica genera ultrasuoni e capta ultrasuoni riflessi, poi vengono elaborati dal software e visualizzate su di un monitor tramite immagini che variano di colore dal nero al bianco passando per scale di grigio, in base all’impedenza dei tessuti.

I tessuti si classificano grossolanamente in anecogeni (nero), ipoecogeni (grigio) o iperecogeni (bianco).

Le vene principali del braccio sono 4 la cefalica, la basilica, la cubitale mediana e le brachiali. L'arteria brachiale è il vaso arterioso di più grosso calibro del braccio e rappresenta la continuazione dell'arteria ascellare, si sdoppia nelle due arterie principali dell'avambraccio, l'arteria radiale e l'arteria ulnare. I muscoli principali del braccio sono il bicipite brachiale, il brachiale, il coracobrachiale e il tricipite.

Le ossa principali sono l’omero, il radio e l’ulna, poi le ossa metacarpali e le falangi della mano. I vasi linfatici del braccio sono distinti in profondi e superficiali.

I nervi del braccio derivano tutti dal plesso brachiale e sono il nervo mediano (segue medianalmente l’arteria brachiale), il nervo muscolocutaneo, il nervo ulnare, il nervo radiale e i suoi rami. La pelle divisa in 3 strati, epidermide (cheratina), derma (vasi, nervi, bulbi piliferi, ghiandole sebacee) e ipoderma (adiposo). Ha 3 funzioni: protezione, trasmissione e scambio.

Nell’ecografia operativa, il processo infermieristico è una serie di fasi ed azioni pianificate che mirano a soddisfare i bisogni e risolvere i problemi di salute degli individui adulti e pediatrici. Si attua la metodologia utilizzata nel problem solving, un processo logico e sistematico. Fasi: definire il problema, capire l'entità e le cause del problema, pianificare una strategia, attuare la strategie, valutare il successo delle strategie utilizzate, correggere l’intervento se necessario. l posizionamento dei cateteri venosi periferici negli adulti è una procedura comune e necessaria poiché la maggior parte dei pazienti richiede l'accesso venoso periferico per la somministrazione di liquidi, farmaci, emoderivati, trasfusioni di sangue o altre terapie per via endovenosa. È fondamentale: igiene delle mani, guanti puliti o sterili, selezionare i cateteri, valutazione del sito, disinfettare la cute, set da infusione, modalità di medicazione, valutare il sito di inserzione, le infusioni farmacologiche, la rimozione, la comunicazione, la registrazione.

L'accesso venoso ecoguidato è utilizzato nel caso di pazienti adulti e pediatrici con plesso venoso periferico degli arti superiori di difficile reperimento. È fondamentale conoscere l'anatomia della sede nella quale viene praticata la venipuntura, l'interpretazione delle immagini ecografiche, il materiale e le tecniche di incannulamento e la gestione del presidio introdotto per evitare complicanze ed effetti collaterali pericolosi per la salute del paziente. È indispensabile oltre alla procedura ed il materiale per venipuntura avere l’ecografo con sonda lineare ed il gel ecografico.
l rischi principali della punzione venosa ecoguidata sono connessi al possibile: incannulamento errato, la flebite, la trombosi venosa, infezione del sito di inserimento, l’infiltrazione, lo stravaso.

Per eseguire la venipuntura eco guidata è obbligatorio: Abilitazione alla professione infermieristica secondo profilo giuridico (D.M. 739/1994, Legge n. 251/2000, Legge 26 febbraio 1999 n. 42, Codice Deontologico 2009). È consigliato: Consenso informato (Costituzione Italiana Art. 32. - Legge del 28 marzo 2001, n. 145. - Convenzione di Oviedo 4 aprile 1997). Formazione teorico pratica specifica.

Quale discussione è scaturita?

Prelievi venosi periferici eco guidati: differenze tra adulto e bambino:

1. Adulto
   • Anatomicamente il braccio è grande ed il plesso venoso è sviluppato;
   • Emotivamente è compliante;
   • Le informazioni tecniche vengono condivise in prima persona;
   • Gli aghi che si usano sono di medio e grosso calibro;
   • Il consenso è dato dal soggetto;
   • L’approccio ecografico nell’adulto è sia asse lungo che asse corto.
   
   
   
2. Bambino
   • Anatomicamente il braccio è piccolo ed il plesso venoso è meno sviluppato;
   • Emotivamente è meno o per nulla collaborante;
   • Le informazioni tecniche vengono condivise con il bimbo ed i genitori;
   • I genitori sono sempre presenti;
   • I genitori vengono invitati a spiegare cosa sta succedendo ed a mantenere il contatto sia fisico che visivo con il bimbo;
   • Il bimbo ha spesso con se un oggetto transazionale;
   • Gli aghi che si usano sono di piccolo calibro;
   • Si usano pomate anestetiche in loco prima del foro (Emla);
   • Servono più persone per tenere il braccio del bambino;
   • A volte occorre sedare blandamente il bambino: gas anestetici (protossido di azoto), o anche nebulizzazione di ipnotici (ipnovel);
   • La cannula va maggiormente fissata e protetta;
   • Il consenso lo danno i genitori o il tutore;
   • Nel bambino l’approccio ecografico è prevalentemente trasversale (asse corto).

Risultati ottenuti

L’ecografia è diventata una tecnica trasversale a ogni specialità ed a diverse professionalità. L’ecografia infermieristica ha molti punti di forza a suo favore: fattibilità, sicurezza, efficacia, efficienza. Le differenze tra il paziente adulto e quello pediatrico durante un prelievo venoso periferico ecoguidato in emergenza urgenza, sono sostanzialmente: l’anatomia del soggetto, la qualità dell’ecografo, l’esperienza dell’operatore, la grandezza dell'ago e la compliance del paziente.

Usando la tecnica ecoguidata, la difficoltà dell’accesso venoso è esclusivamente dipendente dalle caratteristiche della vena stessa e non dal tipo di paziente.

Mirco Magri