La gravidanza multipla è per definizione una gravidanza a rischio in quanto l’utero non è fatto per ospitare due o più feti e presenta una maggior incidenza di complicanze rispetto alla gravidanza singola.

Gravidanza multipla, quali rischi per la madre e per i feti

I rischi materni principali riguardano lo sviluppo di diabete gestazionale, di disturbi ipertensivi e rischi parto correlati (es. maggiore probabilità di emorragia post partum). Secondo alcuni studi il concepimento tramite tecniche di procreazione medicalmente assistita determina un aumento del rischio sia dei disordini ipertensivi che di parto pretermine.

Per quanto riguarda i feti, la gravidanza gemellare si associa ad un aumentato rischio di mortalità e morbidità perinatali. I rischi fetali comuni ai due tipi di placentazione (mono/bi coriale) sono l’aborto spontaneo, il parto pretermine (sia spontaneo che iatrogeno) e il ritardo di crescita intrauterino.

Ci sono poi rischi specifici legati alla placentazione, infatti, i gemelli monocoriali hanno un rischio maggiore di andare incontro a ritardo di crescita, parto pretermine, malformazioni, trasfusione feto fetale (TTTS) e disturbi neurologici. Ne consegue che le gestioni delle gravidanze differiscono per la quantità e la tipologia dei controlli ecografici.

Timing e modalità di parto

Per quanto riguarda il Timing, se la gravidanza multipla non è complicata e la datazione ecografica è corretta, al fine di ridurre il rischio di esiti avversi è indicato l’espletamento del parto:

• gemellare Bicoriale/biamniotica a 38⁺⁰ settimane • gemellare Monocoriale/biamniotica dalla 36⁺⁰ alla 37⁺⁰ settimana • gemellare Monocoriale/monoamniotica dalla 32⁺⁰ alla 34⁺⁰ settimane
• Trigemine dalla 34⁺⁰ settimana

La scelta della miglior modalità di parto in una gravidanza gemellare dipende dal tipo di corionicità e amnionicità, dalla presentazione dei feti, dall’epoca gestazionale e dall’esperienza degli operatori coinvolti nel parto, oltre che dal peso fetale stimato.

Secondo le linee guida italiane e internazionali è indicazione assoluta al taglio cesareo elettivo la presenza di gemelli congiunti e di gemelli monoamniotici.

Invece, la gravidanza monocoriale/biamniotica non complicata, non rappresenta una controindicazione al parto vaginale, tuttavia bisogna ricordare che la possibilità di ricorso al taglio cesareo è del 10 % in più rispetto alla gravidanza bicoriale per l’evenienza della trasfusione feto-fetale acuta, che richiede il ricorso immediato al taglio cesareo.

Nel caso della gravidanza gemellare non complicata bicoriale/biamniotica a termine, la modalità di parto dipende dalla presentazione dei feti:

• Cefalico-cefalico: si raccomanda il parto per via vaginale in quanto non è dimostrata l’efficacia del taglio cesareo nel ridurre la mortalità e la morbosità neonatali
• Non cefalico-cefalico: nel caso in cui il primo gemello non sia cefalico è preferibile effettuare un taglio cesareo elettivo
• Cefalico-non cefalico: Nel caso in cui il secondo feto non sia cefalico, la modalità migliore del parto è controversa. Infatti, la possibilità del parto vaginale è subordinata alla capacità dell’operatore presente al parto di effettuare il rivolgimento interno o l’estrazione podalica del secondo feto e alla presenza di una stima di peso maggiore di 1500 grammi. Si tenga presente che la probabilità di taglio cesareo nel secondo gemello è molto elevata, specie quando esso non è cefalico

Nelle donne con precedente taglio cesareo e candidate a parto vaginale, il travaglio di prova non è controindicato nella gravidanza gemellare con una probabilità di successo fino al 65% dei casi.

L’induzione del travaglio è praticabile senza rischi aggiuntivi rispetto alla gravidanza singola, anche nella gravidanza gemellare sia mono che bicoriale.

Infine, è di fondamentale importanza ricordare che il parto vaginale gemellare deve essere offerto in una struttura ospedaliera che possa garantire una expertise ostetrico-ginecologica e neonatologica appropriata. Per quanto riguarda la gravidanza multi fetale (più di due feti) data l’elevata incidenza di malpresentazioni e prematurità, si raccomanda l’esecuzione elettiva di un taglio cesareo.