Con emorragia post partum (EPP) si indica un sanguinamento eccessivo dopo il parto. L’emorragia post parto è, a livello globale, la prima causa di mortalità e grave morbosità materna (Oms); è un’emergenza e in quanto tale è imprevedibile in molti casi e si presenta in qualsiasi luogo della nascita. Sottoporre a screening le donne ad alto rischio dall’inizio della gravidanza e durante i vari settings definiti permette di alzare il livello di sicurezza per la popolazione a maggior rischio.

Cos’è l’emorragia post partum e come prevenirla

L’emorragia post partum (EPP) è l’emergenza più frequente nelle nostre sale parto. Il riconoscimento e il management di questo problema sono ampiamente trattati, in letteratura e durante gli eventi formativi.

Un passo fondamentale nel ridurre il rischio di perdita superiore alla norma e le complicanze correlate è un’identificazione chiara e condivisa delle donne che presentano un alto rischio emorragico in post partum.

Se una donna viene riconosciuta come ad alto rischio gli operatori saranno in grado di organizzare gli interventi profilattici per ridurre la perdita ematica ed eseguire le azioni correttive e di tutela dalle complicazioni: la presenza di un’équipe in grado di affrontare l’emergenza, il reperimento dei device e dei farmaci necessari, la disposizione preventiva di richieste di esami laboratoristici/trasfusionali, etc.

L’ostetrico/a ha un ruolo chiave nell’indagine sul rischio emorragico che deve essere eseguita e aggiornata in diversi momenti della gravidanza, in travaglio in post partum e in puerperio.

Fattori di rischio emorragia post partum

Le linee guida dell’ISS raccomandano di valutare i fattori di rischio di emorragia post partum identificabili in gravidanza dalla prima presa in carico della donna e riconoscerne e segnalarne l’eventuale insorgenza ai controlli successivi, per indirizzare la paziente al punto nascita che presenta il livello più consono al suo quadro clinico.

Il secondo setting di rivalutazione del rischio è al momento del ricovero, in cui l’operatore che accetta la donna deve valutare la presenza di fattori antecedenti alla gravidanza o insorti in gravidanza (o riportare quelli segnalati nella C/C della gravidanza) e di fattori insorti tra l’ultima valutazione e il momento dell’accettazione (es. sanguinamento anomalo, rialzo pressorio, esami ematochimici alterati etc.), considerando l’eventuale conseguente modifica del rischio ostetrico.

Ogni donna in travaglio attivo deve avere una categorizzazione del rischio emorragico riportata in cartella clinica e l’ostetrica che assiste un alto rischio emorragico deve assettare le profilassi di prevenzione dell’EPP prima del parto e garantire la presenza di un medico al momento del terzo stadio.

Molti fattori di rischio insorgono durante il travaglio anche in casi a basso rischio ostetrico o emorragico, per esempio il ricorso all’augmentation con ossitocina, il prolungamento del secondo stadio, il prolungamento del terzo stadio, lacerazioni perineali o episiotomia.

L’ostetrico/a che ha in carico il caso deve considerare se le condizioni o gli interventi eseguiti durante il travaglio o il parto aumentano il rischio di emorragia e segnalarlo tempestivamente al resto dell’équipe.

Un altro compito fondamentale dell’ostetrica che assiste al parto è eseguire una corretta stima delle perdite ematiche: oltre al conteggio del contenuto della sacca graduata, è fortemente raccomandata la pesatura dei teli e delle traverse di raccolta o quando non è possibile, la stima visiva.

Quando al termine del post partum un caso ad alto rischio emorragico viene trasferito in degenza, nel passaggio di consegna tra operatori il grado del rischio deve essere esplicitato anche se al parto e al secondamento la perdita ematica è rimasta nei limiti.

L’ostetrica di degenza che prende in carico la puerpera ad alto rischio emorragico deve prevedere un piano assistenziale adeguato, che comprenda il controllo dei parametri vitali e dei segni clinici di ipovolemia oltre che i controlli del puerperio e gli esami ematici previsti dai protocolli.

Per rendere routinaria e corretta la valutazione del rischio emorragico sono utili strumenti come griglie con l’elenco dei fattori di rischio da implementare e completare nella cartella clinica della gravidanza e nella cartella di ricovero nelle sezioni di accettazione, nel partogramma per la rivalutazione ad inizio travaglio e nella parte riguardante il post partum.