L’accretismo placentare rappresenta una delle cause più rilevanti di mortalità e morbilità materna oltre ad essere il responsabile della maggior parte delle isterectomie post partum (TC demolitore). Negli ultimi 40 anni l’incidenza di placenta accreta è aumentata, attualmente si stima intorno ad un caso su 500/600 parti e sembra essere correlata principalmente ai fattori di rischio come il pregresso taglio cesareo o l'età > 35 anni.

Anomalie di inserzione della placenta: la placenta accreta

11-12 giorni dopo l’ovulazione l’embrione è in fase di annidamento e contemporaneamente avviene la reazione deciduale che modifica le cellule della mucosa uterina per contenere l’invasione della blastocisti e successivamente dei villi coriali all’interno dell’endometrio.

Quando la reazione deciduale è insufficiente a contrastare la penetrazione dei villi coriali nella parete uterina la placenta va incontro ad anomalie aderenziali.

In base alla penetrazione dei villi oltre lo spessore della decidua si distinguono tre gradi di accretismo:

• Placenta accreta: i villi giungono in contatto col miometrio
• Placenta increta: i villi si spingono all’interno del miometrio
• Placenta percreta: i villi attraversano il miometrio e raggiungono la sierosa peritoneale

In rapporto all’estensione dell’anomalia si parla di:

• Accretismo parziale
• Accretismo completo

Fattori predisponenti alla placenta accreta

I fattori predisponenti alla placenta accreta sono:

• Pregresso taglio cesareo
• Placenta previa
• Pregressa miomectomia
• Pregressa revisione di cavità uterina
• Pregresso secondamento manuale
• Leiomiomi sottumucosi
• Multiparità
• Età materna avanzata (>35 anni)

La funzionalità placentare è mantenuta ed è asintomatica fino al momento del secondamento dove si può avere un sanguinamento vaginale profuso per distacco parziale della placenta e si dovrà ricorrere al secondamento manuale.

Diagnosi di placenta accreta

La diagnosi è molto difficile; alle donne con fattori di rischio è consigliato eseguire un’ecografia utilizzando il color doppler e nei casi in cui l’ecografia non riesca ad essere conclusiva, può essere necessario l’approfondimento mediante risonanza magnetica anche per una diagnosi differenziale di grado di accretismo.

Nel caso la diagnosi sia stata effettuata prima del parto la donna dovrà essere sottoposta a Taglio Cesareo elettivo in un centro di terzo livello dove, oltre all’équipe ostetrica-anestesiologica-neonatale specializzata, è presente il centro trasfusionale, la rianimazione e la radiologia interventistica.

Prima del taglio cesareo è opportuno avere a disposizione sacche di emazie concentrate e aver inserito i cateteri nelle arterie uterine per un’eventuale embolizzazione. L’incisione sull’utero andrebbe fatta preferibilmente lontana dalla placenta o longitudinalmente al di sopra della zona di inserzione.

È raccomandato non insistere energicamente con la rimozione della placenta, ma considerare le misure conservative come (anche associando più trattamenti):

• Lasciare il residuo della placenta in sede
• Resezione parziale dell’utero in caso di inserzione cornuale
• Legatura o embolizzazione delle arterie uterine/ipogastriche
• Utilizzo di metotrexate
• Curettage
• Sutura dell’area di sanguinamento in corso di taglio cesareo

Si eseguirà l’isterectomia, prima della compromissione delle condizioni della donna, in caso di:

• Emorragia incontrollata
• Placenta accreta previa
• Fallimento del trattamento conservativo