CESENA. La valutazione infermieristica (assessment), prima fase del processo del Nursing, rappresenta un momento fondamentale per definire le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi in modo tale da poter pianificare obiettivi ed interventi. L'infermiere, in un processo continuo, raccoglie dati, li interpreta e li integra in modo significativo per dirigere i piani di cura. Tutto ciò si basa sulla capacità di valutare dati sia oggettivi che soggettivi intrinseci al paziente, avvalendosi dell'ausilio di riferimenti teorici specifici del campo di applicazione.

Da un punto di vista epidemiologico, delirium e demenza sono due entità strettamente collegate tra di loro. Un'anamnesi positiva di delirium aumenta la possibilità che si instauri un deficit cognitivo permanente mentre l'incidenza di demenza nei tre anni successivi a un episodio confusionale acuto risulta del 18% contro il 5,6% attesa per un gruppo omogeneo per sesso ed età che non ha sviluppato delirium.

Un  episodio di delirium acuto può rappresentare la prima rilevante manifestazione di uno stato dementigeno misconosciuto. Uno studio prospettico eseguito in comunità, ha evidenziato che dopo tale evento nel 27% dei soggetti colpiti veniva posta diagnosi di demenza. La percentuale saliva al 55% nel follow-up a due anni.

Delirium e demenza hanno meccanismi di insorgenza patogenetica comuni: entrambi rappresentano forme di insufficienza cerebrale, una acuta e reversibile, l'altra cronica e irreversibile. Entrambe sostenute da una diminuzione del metabolismo ossidativo cerebrale (Engel, Romano, 1999), che a sua volta causa una riduzione della sintesi di alcuni neurotrasmettitori ,in particolare l'acetilcollina. Nel tessuto cerebrale, a causa  di processi infiammatori a carico della placca amiloidea, vengono secreti vari mediatori tra cui l'Interleukina-1, elemento patogenetico responsabile dell'insorgenza di delirium in quanto possibile mediatore delle risposte tissutali cerebrali a stress di varia natura.

L'Interleukina-1 produce sonnolenza e alterazione elettroencefalografiche sovrapponibili a quelle del delirium. Nelle varie fasi della malattia di Alzheimer a causa dell'alterazione dei processi di feedback negativi sull'asse ipotalamo-ipofisiario, la sintesi degli ormoni glucocorticoidi è alterata. Vi è ipersecrezione di cortisolo e difficoltà alla sua soppressione. Pazienti con livelli cronicamente elevati di cortisolo mostrano una degenerazione dell'ippocampo, zona del cervello fondamentale per una corretta funzione cognitiva ed emotiva.

La diagnosi di delirium in corso di demenza risulta difficoltosa e, ciò risiede nella sua stessa natura di alterazione transitoria dello stato di coscienza. Rifacendosi al DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, le caratteristiche salienti del delirium risultano essere così riassunte:

• ridotta consapevolezza dell'ambiente con associata difficoltà a fissare, mantenere e spostare l'attenzione;
• alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento spazio-temporale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione;
• il disturbo si manifesta in un breve periodo di tempo e ha un decorso fluttuante nell'arco della giornata, divenendo maggiormente manifesti durante le ore serali o notturne.

C'è evidenza dalla storia, dall'esame obiettivo o da altri accertamenti che il disturbo sia una diretta conseguenza di una causa organica che deve essere identificata e trattata. Vi sono tre varianti di delirium:

• ipercinetico caratterizzato da ansia, iperattività o aggressività;
• ipocinetico, dove prevale letargia, ipoattività rallentamento ideomotorio;
• misto, la sintomatologia è caratterizzata dall'alternanza delle due precedenti condizioni  cliniche.

La variante ipocinetica è spesso associata a gravi deficit cognitivi è la più suscettibile nella genesi di ulcere da pressione e infezioni mentre, le altre due forme, sono spesso la causa di traumatismi o fratture. 

I fattori che portano all'insorgenza di delirium, si distinguono in: predisponenti quali età avanzata, deficit cognitivi o multisensoriali, disabilità nelle ADL, sesso maschile, alcolismo, depressione e malnutrizione. Precipitanti come interventi di chirurgia maggiore, farmaci psicoattivi, deprivazione del sonno, ipotensione, febbre ipotermia, disordini metabolici, dolore, contenzione fisica o cateterismo vescicale.

Sono stati proposti numerosi strumenti clinici per valutare il rischio di delirium. La CAM (Confusion Assessment Method) è la scala più idonea per lo screening di soggetti al elevato rischio, avente un elevato potere predditivo negativo, circa del 98%.
Gli item della CAM sono:
1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante: questo dato è di solito acquisito da un familiare, un infermiere o la badante: c'è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio, va e viene o si modifica di intensità?
2. Perdita dell'attenzione: il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, ad esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso?
3. Disorganizzazione del pensiero: il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, non chiaro e passa da un argomento all'altro senza un filo logico e in modo imprevedibile?
4. Alterato livello di coscienza: in generale, il paziente si presenta con uno stato di iperallerta, eccessiva sonnolenza, stupor (difficoltà a svegliarsi e a mantenere lo stato di vigilanza una volta cessato lo stimolo che lo ha risvegliato) o coma?
Il punteggio CAM dovrebbe essere completato con una breve valutazione dello stato mentale (MMSE). La diagnosi di delirium richiede la presenza dei punti 1 e 2 e, alternativamente, 3 o 4.

Altra scala di valutazione che viene utilizzata è la NEECHAM SCALE. Essa include tre diversi livelli di assessment, dove per ciascuna variabile è proposta una scala di valutazione, per complessive 9 scale di valutazione:
    PROCESSING  (Punteggio minimo=0; massimo 14)

• Attenzione/vigilanza
• Abilità ad eseguire comandi complessi (suona il campanello per chiamare l'infermiere) o semplici (alza la mano)
• Orientamento e memoria

    COMPORTAMENTO (Punteggio minimo =0; massimo= 10)

• Presentabilità
• Comportamento motorio
• Eloquio

    PARAMETRI FISIOLOGICI (Punteggio minimo=0; massimo 30)

• Parametri vitali
• Ossigenazione
• Continenza

Al punteggio 0 corrisponde uno stato ipoattivo, letargico e il paziente non risponde agli stimoli proposti; negli stadi intermedi il paziente può esserecapace/incapace di eseguire sia compiti semplici e complessi, in cui la risposta è lenta o tanto da causargli reazioni sproporzionate (ansia, aggressività). In seguito alla somma dei punti dati dai vari items, vi è l'interpretazione del punteggio:
da 0 a 19 si parla di delirium severo;
da 20 a 24 si può avere delirium lieve o precoce sviluppo di delirium;
da 25 a 26 il paziente è ad alto rischio di delirium;
da 27 a 30 non vi è delirium.

Infine, si ricorda che è indispensabile possedere gli strumenti culturali necessari per gestire la complessità di un processo di cura espanso, per offrire adeguati livelli diagnostici e assistenziali. Ciò non è prerogativa solo dei pazienti con delirium o dementi.

BIBLIOGRAFIA
Trabucchi M., 2006, La persona affetta da demenza in ospedale, Carocci Faber, Roma, pp 123 – 129
Hansell J., Damour L., 2007, Psicologia clinica, Zanichelli, Bologna, pp 429 - 430

SITOGRAFIA
www.ipasvibs.it/files/delirium_sola_lettura_modalita_compatibilita.pdf