Simone Celi è un infermiere di Brescia. Che ha deciso di svolgere uno stage di tipo osservazionale presso il Samu, Service d'aide medicale d'urgence, di Parigi. Ecco la sua esperienza.

Perché il Samu, cos’è e come funziona

Fin dall'inizio della mia carriera professionale ho sempre avuto un particolare interesse per la conoscenza dei sistemi di emergenza sanitaria diversi dal nostro, vedere come lavorano gli altri l'ho considerato fin da subito arricchente e stimolante, diciamo pure una vera fucina di idee e un ottimo humus per nuovi progetti.

Un anno e mezzo fa, esattamente nell'ottobre 2016, un caro amico, il dottor Alberto Piacentini, medico anestesista rianimatore presso la Sala operativa regionale emergenza urgenza dei Laghi con sede a Como, mi invitò a partecipare a un congresso dal titolo “Sinergia civile-militare nell'ambito dell'emergenza-urgenza”; oggetto del “contendere”, era il confronto e l'integrazione sempre più cogente tra il mondo militare e quello civile riguardo l'emergenza-urgenza, alla luce anche e soprattutto dei sempre più frequenti attentati di matrice terroristica che hanno colpito l'Europa.

Durante i lavori destò il mio interesse una presentazione riguardante la risposta del sistema di emergenza-urgenza francese e in particolare parigino agli attentati che nel novembre 2015 colpirono la capitale transalpina causando 137 morti e oltre 350 feriti. Presi così contatto con il relatore, il dottor Albert Brizio, medico italo-francese, trapiantato da ormai oltre 20 anni a Parigi e che lavora presso il Samu 93 di Bobigny.

Il Samu (Service d'aide medicale d'urgence) non è altro che il nostro servizio di emergenza urgenza ovvero il soccorso sanitario extraospedaliero e generalmente è strutturato su base dipartimentale. All'interno di ogni Samu sono operativi gli Smur (Services mobiles d'urgence et de reanimation) che equivalgono ai nostri mezzi di soccorso avanzato, ovvero quelli composti da un'autista soccorritore (ambulancier), un infermiere esperto di area critica (infirmier anesthèsiste) e un medico di medico d'urgenza o anestesista rianimatore (medicin urgentiste ou anesthesiste reanimateur).

Gli Smur vengono attivati e coordinati, da un centre de réception et de régulation des appels (che risponde alla numerazione di emergenza 15 o Nue 112) all'interno del quale un medico regulator decide in base al dispatch qual è la risorsa più appropriata da inviare all'utente;

La scelta ricade solitamente su due tipologie di mezzi:

• I Vsav (véhicule de secours et d'assistance aux victimes) ovvero quelli che possono essere assimiliati ai nostri mezzi di soccorso di base, che sono gestiti in toto dai vigili del fuoco e a bordo dei quali operano questi ultimi dopo aver ricevuto specifica formazione sanitaria di base. I Vsav vengono inviati in tutti i casi in cui sia richiesto un soccorso di base o in caso di necessità di un soccorso avanzato in supporto allo Smur
• I Smur invece vengono attivati solo per le missioni di soccorso con priorità maggiore per le quali si rende necessario l'invio di un’équipe con competenze avanzate, in grado di trattare le lesioni immediatamente pericolose per la vita del paziente fino all'ottenimento della stabilizzazione clinica e successivo trasporto protetto presso l'ospedale più idoneo.

I Smur possono inoltre essere attivati dalla Salle de regulation, per trasporti secondari "tempo dipendenti" per i quali è richiesto l'accompagnamento del paziente da parte di un’équipe avanzata.

I Smur infine possono espletare il proprio compito di mezzo avanzato a bordo di:

• ambulance de reanimation (ambulanza medicalizzata)
• Vrm (Vehicule radio medicalisè) o Vlm (Vehicule leger medicalisè) ovvero l'equivalente dei nostri mezzi di soccorso avanzato su Vlv (automedica)

helicopter (servizio di elisoccorso sanitario)

Fin da subito il mio interesse fu capire se era possibile svolgere presso il Samu in cui Albert lavora uno stage di tipo osservazionale, al fine di poter comprendere al meglio i meccanismi complessi di un sistema di emergenza urgenza che presenta parecchie affinità con quello italiano. Devo ammettere in tutta sincerità che sono stato molto fortunato, poiché Albert fin da subito si è mostrato interessato alla mia proposta e ha fatto da ponte tra me e la direzione amministrativa del Centre Hospitalier de Saint Denis, seguendo de facto la mia richiesta fino all'autorizzazione da parte dell'ospedale. Fu così che dopo tante telefonate e mail, il 3 dicembre salgo sul Tgv Milano – Paris Gare de Lyon con in tasca la certezza di poter arricchire il mio bagaglio culturale e professionale e con la speranza di poter trasmettere qualcosa di positivo anch'io ai miei colleghi francesi.

L’esperienza parigina

Il 4 dicembre è il mio primo turno giornaliero presso il Samu 93- Smur di Saint Denis. Mi incontro con Albert alla fermata del metrò, un saluto veloce e ci immergiamo nelle viscere di Parigi; dal 15° arrondissement (dove alloggiavo) all'ospedale di Saint Denis ci vogliono circa 45 minuti, durante i quali ho modo di parlare con Albert di quello che mi attenderà una volta arrivato al Samu. Il mio tirocinio inizia con un turno di 24 ore di primarie, ovvero di soccorsi primari, 24 ore a disposizione della Salle de Regulation per ogni intervento con codice di gravità maggiore all'interno di Saint Denis, dintorni ed eventualmente comuni adiacenti in caso di indisponibilità dello Smur competente per la zona.

Arrivo al Samu e subito vengono accolto da Jacques, il coordinatore infermieristico dello Smur di Saint Denis che mi consegna la mia divisa e mi dà il benvenuto. Nemmeno il tempo di fare i controlli e il telefono squilla; Albert esclama ad alta voce “c'est un arrêt” è un arresto cardiaco, tempo di scrivere l'indirizzo e siamo in ambulanza. Un uomo di circa 60 anni è in arresto cardiaco all'interno di una stanza d'albergo nel pieno centro di Saint Denis, appena alle spalle del mercato. Meno di 10 minuti e siamo sul posto, prima di noi è arrivato un Vsav dei Sapeurs Pompiers che ha iniziato le manovre rianimatorie, applicando anche il defibrillatore semiautomatico in dotazione; analisi, shock consigliato ed erogato. Continuiamo le manovre rianimatorie, la collega Odè si occupa del reperimento di un accesso venoso, mentre io aiuto Albert con l'intubazione oro-tracheale. Tubo del 7,5 e video laringoscopio e il gioco è fatto, stacco il pallone ambu e collego insieme a Jacques (l'ambulancier) il paziente al ventilatore polmonare in dotazione allo Smur.

Al monitor (lifepack 15, almeno gioco in casa) compare ancora fibrillazione ventricolare, eroghiamo shock bifasico a 360 J, seguono 300 mg di amiodarone; due minuti dopo al monitor compare un ritmo organizzato, il polso carotideo è presente, Rosc ottenuto. Albert e Odè attuano tutto il trattamento post Rosc,, l'Ecg mostra una Stemi infero-laterale esteso, io aiuto Odè a preparare i farmaci in infusione nelle pompe siringa e a prelevare una campione di sangue dal Cvp per eseguire l'emogasanalisi a bordo dell'ambulanza; dieci minuti dopo siamo pronti per partire, dopo una breve telefonata con il medico del 15 Albert ci comunica la destinazione: Centre Cardiologique Du Nord, sempre nel Comune di Saint Denis, dove è stata già allertata la Cardiologie Interventionnelle Hemodynamique ovvero l'emodinamica interventistica.

Arriviamo in ospedale, aiuto l'équipe a preparare il materiale per il trasporto verso l'emodinamica, rimango sorpreso dal fatto che nessuno tiene materiale in mano durante il trasporto del paziente, tutto infatti è accuratamente posizionato e fissato su un tavolino montato al momento della discesa dall'ambulanza posto ai piedi del paziente. In emodinamica Albert si affretta a dare consegna, il medico regulator del 15 ha di nuovo bisogno di noi, a Epiney sur Seine, poco distante da Saint Denis, uno Vsav dei vigili del fuoco è giunto a domicilio di un paziente oncologico rinvenuto in arresto cardiaco. Mentre ci dirigiamo sul luogo dell'evento riceviamo una chiamata dalla centrale operativa; il medico regulator ha dato indicazione all'équipe dei vigili del fuoco di interrompere le manovre rianimatorie, il nostro arrivo serve solo per formalizzare il decesso del paziente.

Quando si dice sui libri di testo, soprattutto quelli che riguardano il trauma, che il concetto di Stay & Play è nato in Francia, vi posso confermare che presso il Samu ne ho visto la sua massima espressione

Rientriamo in sede ed è tempo di ripristini, Odè mi illustra l'organizzazione del loro magazzino e della loro ambulanza sotto questo aspetto. La regola infatti per ogni Smur è garantire sempre il massimo livello di operatività a prescindere dalla tipologia di intervento precedentemente effettuata; a questo scopo ogni Smur ha al proprio interno una scorta di materiale (farmaci, materiale per ventilazione e intubazione, materiale per monitoraggio e defibrillazione, ecc...) sufficiente a garantire la piena operatività del mezzo fino al rientro in sede, anche in caso di più interventi svolti consecutivamente senza rientrare per il ripristino materiale.

Ripristinato il materiale è ora di pranzo e sedersi tutti insieme al tavolo, è un momento piacevole e utile di confronto all'interno dell'équipe. Odè racconta di una missione di soccorso di qualche tempo prima, una bambina di 5 anni investita dall'auto dello zio e rinvenuta in arresto cardiaco dall'équipe dello Smur; nelle parole di Odè traspare la difficoltà nel raccontare quanto accaduto e di come per molti giorni a venire alcuni flashback dell'intervento le abbiano reso le giornate meno serene. Prendo spunto da quanto raccontato dalla collega per chiederle se presso il loro Samu fosse attivo un servizio di supporto psicologico in emergenza per il personale; Albert mi dice che per il momento non è ancora attivo, ma che l'ospedale di Saint Denis si sta preparando in tal direzione attraverso la stesura di una convenzione con un consultorio di zona.

Pranzo frugale e via, si riparte. La centrale del 15 ci invia per un incidente sulla Autoroute du Nord, direzione Calais, tamponamento tra due auto, chi chiama riferisce di una persona incosciente a bordo. Mentre ci rechiamo sul luogo dell'incidente, Odè e Albert si portano avanti, ripassando brevemente la procedura di intubazione a sequenza rapida, nel caso in cui si rendesse necessaria una gestione avanzata delle vie aeree. Fortunatamente giunti sul luogo evento la situazione appare meno grave del previsto, il paziente è sveglio ed è già stato immobilizzato dallo Vsav dei Sapeurs Pompiers, saliamo a bordo del mezzo per una valutazione più approfondita delle condizioni dell'infortunato. Albert esegue un'ecografia Fast (Focused Assestment with Sonography for Trauma) al fine di escludere la presenza di sanguinamenti attivi nei principali distretti (torace, addome, pelvi). Il risultato è rassicurante, Eco fast negativa, Albert sospetta una frattura di polso, lascia dunque al paziente il Penthrox (metossifluorano), un anestetico alogenato molto in uso negli anni 70, oggi utilizzato in Francia ma anche in Australia e Nuova Zelanda come analgesico non oppiaceo nel trattamento dei traumi; il farmaco viene somministrato al paziente tramite un inalatore monouso attraverso il quale l'infortunato può autodosare la quantità di analgesico che assume. Ha il vantaggio di avere un onset rapido (dopo circa 6-8 respiri) e una durata di azione di circa 15-20 minuti.

Affidiamo il paziente alle cure dello Vsav dei Sapeurs Pompiers e rientriamo in sede. Durante il tragitto di ritorno c’è tempo per una meritata merenda, ma il regulateur del 15 ha ancora bisogno di noi. A nord di Saint Denis, nel Comune di Dugny, lo Vsav dei Sapeurs Pompiers ha chiesto il nostro supporto per una bambina di 40 giorni, soporosa e ipotonica. Meno di 10 minuti e siamo sul posto, la paziente effettivamente si presenta poco responsiva, con un punteggio sulla scala del coma di Glasgow di 6/15, ipotono e franco stato di disidratazione. La mamma riferisce che la bambina da circa 36 ore ha scariche diarroiche e assume pochi liquidi.

Vista la situazione complessa la centrale del 15 aveva deciso di inviare anche lo Smur Pediatrique, ovvero un mezzo di soccorso avanzato con a bordo un medico e un infermiere specialisti di area critica pediatrica. Mentre tentiamo il reperimento di un accesso venoso periferico per iniziare un'adeguata idratazione, giunge lo Smur Pediatrico, al quale Albert lascia la rivalutazione del paziente. Insieme allo Smur Pediatrico si concorda il reperimento di un accesso intraosseo in sede tibiale, vista l'impossibilità a reperire un accesso venoso e le condizioni complesse della piccola paziente. Assistiamo l'équipe pediatrica nel reperimento dell'accesso e poi ci sganciamo per tornare nuovamente operativi.

Ormai è ora di cena, rientriamo in base, rapidamente ripristiniamo il materiale utilizzato e ci mettiamo a tavola. Insieme a noi cena anche l'équipe dei secondaire, ogni giorno infatti all'interno di ogni Samu, è previsto che ci sia uno Smur dedicato ai trasporti secondari urgenti o tempo dipendenti, oggi è il turno dello Smur di Saint Denis, domani ad esempio toccherà a quello di Avicenne, che ha sede a Bobigny.

Dopo la cena e ancora quattro chiacchiere (un po’ in italiano e un po’ nel mio elementare francese) preparo il letto e mi corico, in fin dei conti abbiamo ancora 12 ore di turno davanti; e la chiamata non tarda ad arrivare, verso mezzanotte. La centrale del 15 ci riferisce di una persona a terra, incosciente, di fronte all'ingresso dello Stade de France, nel cuore di Saint Denis. Due minuti e siamo in ambulanza, ma appena il tempo di salire e la missione viene interrotta, si trattava verosimilmente di un paziente in evidente stato di abuso etilico che all'arrivo dello Vsav dei Sapeurs Pompiers si è miracolosamente svegliato ed è scappato via.

La notte poi prosegue tranquilla e dopo una bella doccia sono pronto a tornare a Parigi insieme ad Albert. Arrivo all'appartamento, un riposino di 2 ore e poi esco a scoprire un po’ la capitale francese. Per me questa è la terza volta, ma Parigi non finisce mai di stupirti, ogni vicolo, ogni angolo è sempre una sorpresa e una scoperta nuova. La sera sono ospite a casa di Albert e della sua famiglia, una bella serata in compagnia fa sempre piacere e loro sono veramente molti accoglienti e simpatici.

Il giorno dopo sono pronto per un nuovo turno, questa volta 12 ore di trasporti secondari, con il timore forse di annoiarmi un po’ e invece devo ricredermi subito. La centrale dei 15 verso le 11.30 ci invia all'Hopital di Saint Denis per un trasferimento urgente di un paziente all'Hopital Europeen Georges Pompidou a Parigi. Si tratta di una donna di 70 anni, affetta da cirrosi epatica Hcv correlata che da circa 30 minuti ha iniziato ad avere ematemesi. La paziente si trova presso l'Urgences, ovvero il Pronto Soccorso, in una parte dove vengono tenuti i pazienti meritevoli di un monitoraggio costante.

Prendiamo in carico la paziente e partiamo in direzione del Georges Pompidou, dove giungiamo dopo circa 50 minuti; trasferiamo la donna direttamente presso il servizio di endoscopia digestiva, dove un'équipe preallertata del nostro arrivo dal medico del 15, ci stava attendendo. Pochi minuti e la paziente viene sottoposta alla procedura di gastroscopia con cauterizzazione delle varici sanguinanti. Facciamo rientro verso la base, ma giunti a Saint Denis veniamo dirottati al Centre Hospitalier de Gonnesse per il trasferimento urgente di una gravida all'Centre Hospitalier de Saint Denis. Accediamo al reparto di ostetricia-ginecologia, una giovane donna di 32 anni primipara alla 29esima settimana + 5 giorni, ha iniziato circa cinque ore fa ad avere un'intensa addominalgia associata a perdite ematiche vaginali; si è recata con mezzi propri presso l'Urgences dell'ospedale, dove è stata richiesta una valutazione ginecologica. L'ecografia eseguita mostra segni di sofferenza fetale e per questo si è reso necessario il trasferimento urgente presso il Centre Hospitalier de Saint Denis, che è dotato di sala parto e terapia intensiva neonatale. Il viaggio dura solo 20 minuti, la paziente arriva in condizioni stabili e rapidamente la affidiamo alle cure dei colleghi della sala parto, per poi rientrare in sede.

Il turno poi scorre tranquillo fino alle 21, quando finalmente posso farmi una meritata doccia e andare a dormire nella stanza, che molto gentilmente il coordinatore Jacques mi ha preparato per la notte. Dormirò qui infatti stasera perché all'indomani inizierò il turno di 24 ore di primarie ma domani è anche il giorno dello Staff. Lo Staff è un incontro, a cadenza mensile, di tutto il personale del Samu, durante il quale vengono presentati e discussi casi clinici oppure approfonditi aspetti specifici del soccorso extraospedaliero (arresto cardiaco in circostanze particolari, trauma maggiore pediatrico, emergenze Nbcr, medicina tattica, ecc...). Questo mese, vista la mia presenza, mi è stato richiesto di presentare l'organizzazione del sistema di emergenza-urgenza extraospedaliera in Regione Lombardia, con particolare riferimento all'attività del mezzo di soccorso avanzato di 1° Livello di Areu (Azienda Regionale Emergenza Urgenza), ovvero il mezzo infermierizzato.

La mattina seguente mi sveglio di buon'ora per ripassare un po’ la presentazione che ho preparato nei mesi precedenti cercando di non tralasciarne nessun aspetto. Alle 9 lo Staff ha inizio, io sarò la terza persona ad esporre la propria relazione; prima di me infatti espone la propria relazione un poliziotto francese della Bri, la brigata di assalto della polizia, il quale, in una relazione veramente interessante, espone i danni balistici delle diverse tipologie di munizioni, i protocolli di evacuazione rapida dalla scena di un conflitto a fuoco stilati dalla Police Nationale e ci mostra l'equipaggiamento in dotazione alla Bri. Rimango stupito nel provare l'elmo protettivo, solo quest'ultimo infatti pesa quasi 14 chili! Un poliziotto della Bri con la dotazione completa per una missione operativa arriva a pesare quasi 50 kg in più rispetto a suo peso corporeo.

Segue poi la relazione di un responsabile sanitario della Police Nationale di Parigi, il quale ci illustra la resistenza dei diversi equipaggiamenti in dotazione alla polizia francese (elmetti protettivi, giubbotti antiproiettile) in relazione allo loro capacità di resistere o meno alla penetrazione di un proiettile; questo risulta molto utile per l'équipe del Samu che si trovi a intervenire sulla scena di un conflitto a fuoco, poiché conoscendo la dotazione dei poliziotti si possono comprendere meglio le possibili lesioni riscontrabili.

Arriva ora il mio turno e devo dire che parlare in Francia del sistema di emergenza-urgenza in cui lavoro mi inorgoglisce e non poco; presento l'attività del Cur Nue 112 e delle Soreu (Sale Operative Regionali Emergenza Urgenza), dei mezzi soccorso presenti sul territorio, della rete ospedaliera lombarda e infine degli algoritmi clinico-assistenziali in dotazione agli Msa di 1° Livello. Riscontro tra la platea molto stupore e interesse e numerose sono poi le domande che mi vengono poste al termine della relazione.

In Francia infatti il Samu non contempla per ora l'esistenza di mezzi di soccorso infermierizzati, a differenza invece dei Sapeurs Pompiers dove, se pur con marcate differenze tra un dipartimento e l'altro, sono presenti i mezzi di soccorso con infermiere a bordo, con protocollo più limitati rispetto a quelli attualmente in uso da parte di Areu.

Ho conosciuto delle persone straordinarie, che mi hanno fatto sentire veramente un membro del loro gruppo

Terminato lo Staff è tradizione che un membro del Samu presenti un piatto tipico della propria cucina di appartenenza e lo cucini per tutti a pranzo; essendo io l'ospite questo mese l'onore e l'onere spettano a me, ovviamente punto tutto su un piatto della tradizione culinaria romana famoso in tutto il mondo: la pasta alla carbonara. Giusto tre o quattro slide per spiegare come la si cucina e sottolineare alcuni aspetti peculiari (tipo non si usa la panna, si usa il guanciale e non la pancetta) e mi metto ai fornelli, avendo come valido aiuto Albert, che è un cuoco provetto, e altri cinque o sei tra infermieri, medici e autista.

Un quarto d'ora scarso e 4 kg di pasta sono in tavola per la deliziare i raffinati palati dei colleghi transalpini; la carbonara è un successo e tutti tornano a casa soddisfatti.

Per me invece il turno continua, ancora circa 20 ore mi separano dal ritorno in Italia. Verso le 18 l'allarme suona; ad Epinay Sur Seine, alla stazione della Rer, il treno suburbano, un uomo sembra si sia gettato sotto il treno, per ora non sono disponibili ulteriori informazioni sanitarie. Percorriamo in 10 minuti i 7 km che separano Epinay sur Seine da Saint Denis; al nostro arrivo c’è già un massimo schieramento dei mezzi di vigili del fuoco compresi ben due Vsav. Troviamo il paziente sulla banchina della stazione, con un'evidente subamputazione del piede destro e ustioni di 3° grado diffuse a tutto il piede omolaterale fino all'articolazione tibio-tarsica.

Sembra infatti che l'uomo, in evidente stato confusionale a causa di un abuso etilico, abbia cercato di attraversare a piedi nudi i binari mentre sopraggiungeva il treno. Risultato: le lesioni sopra citate, le ustioni sono state causate dal fatto che i binari della Rer, come quelli del metrò parigino sono elettrificati.

Dopo aver somministrato al paziente un'adeguata analgesia, lo carichiamo a bordo dell'ambulanza con l'aiuto del personale dei Sapeurs Pompiers e ci dirigiamo verso l'Hopital Universitarie Pitie-Salpetriere a Parigi. L'Hopital Universitarie Pitie-Salpetriere, situato nel cuore di Parigi, è uno degli ospedali più importanti della capitale francese nonché uno dei più antichi insieme all'Hotel Dieu, situato di lato alla chiesa di Notre Dame. Famoso per essere l'ospedale in cui fu trasportata la principessa Diana dopo il terribile incidente nel tunnel dell'Alma e dove fu comunicato il decesso della principessa.

Arrivati alla Pitié, come è chiamata in gergo dai parigini, trasportiamo il paziente direttamente in rianimazione dove viene preso immediatamente in carico da un'équipe allertata del nostro arrivo. Sistemiamo l'ambulanza e facciamo ritorno a Saint Denis, dove per fortuna c’è tempo per cenare e riposare un po’. Ma la mia esperienza in terra francese non è ancora finita, alle 3.15 la centrale del 15 ci attiva per un evento violento con arma bianca, verosimilmente un accoltellamento, nei pressi della Basilica di Saint Denis, in pieno centro città. Al nostro arrivo sul posto sono già presenti due volanti della Police Nationale insieme a un Vsav dei Sapeurs Pompiers; la situazione appare critica, un uomo di circa 30 anni è riverso a terra, in posizione laterale, con una vasta lacerazione fianco destro con fuoriuscita dei visceri addominali. Il paziente è visibilmente agitato, molto sofferente e Sylvia, il medecin, decide di praticare un'analgosedazione in vista del trasporto del paziente con Midazolam + Ketamina. Pochi minuti e siamo pronti, direzione Hopital Lariboisiere, uno dei maggiori ospedali parigini, dove un'équipe dedicata sta già attendendo il paziente in sala operatoria. 25 minuti dopo siamo nella pre-sala, dove passiamo consegna del paziente e lo affidiamo all'équipe del blocco operatorio.

Rientriamo a Saint Denis, ormai sono le 5.30 e cosa c’è di meglio per terminare il turno che un pain au chocolate presso una vera patisserie francese? Questa mattina per non correre il rischio di perdere il treno termino il turno alle 8, velocemente prendo il metrò e in mezz’ora sono all'appartamento. Con una valigia piena e un bagaglio culturale e professionale sicuramente arricchito salgo sul Tgv direzione Milano.

Simone Celi, infermiere