Dopo la recente morte per presunti maltrattamenti di un disabile psichico, si torna a parlare prepotentemente in Italia di TSO.

Visti gli ultimi eventi legati al TSO possiamo fare alcune considerazioni importanti. “L’attualità impone all’infermiere la conoscenza delle proprie e altrui responsabilità, in quanto l’organizzazione lo pone al vertice del processo assistenziale e come tale ha l’obbligo di formarsi e informarsi.

La professione infermieristica è molto cambiata negli anni , determinando l’acquisizione di nuove responsabilità sia nel RUOLO che nelle FUNZIONI. L’annosa questione nasce proprio dalla cooperazione delle varie figure sanitarie e non durante i TSO. Come ci si deve comportare? Quali sono i diversi ruoli e funzioni? Quali le fonti normative?

Trattamenti sanitari in cui intervengono contemporaneamente più specialisti (medici, infermieri, ecc.) in “coordinata collaborazione” possono incorrere nella “cooperazione colposa” prevista dall’articolo 113 del Codice Penale e stabilisce che quando l’evento è cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso. L’evento può verificarsi per cause fortuite dovute ad esempio ad errore. In letteratura è possibile ritrovare molte definizioni di ”errore” e di “evento avverso”.

Tutte condividono alcuni elementi sostanziali: l’errore è un’insufficienza del sistema che condiziona il fallimento delle azioni programmate; l’errore è una “azione non sicura” o una “omissione” con potenziali conseguenze negative sull’esito del processo di cura; l’errore è un comportamento che può essere giudicato inadeguato da “pari” di riconosciuta esperienza e competenza, al momento in cui il fatto si verifica, indipendentemente se ci siano state o no conseguenze negative per il paziente. L’errore può causare un evento avverso, cioè un evento indesiderabile che comporta un danno al paziente non dovuto alle sue condizioni cliniche, ma correlato al processo assistenziale.

L’evento avverso è, quindi, per sua natura, indesiderabile, non intenzionale, dannoso per il paziente; l’evento avverso derivato da errore è definito “prevenibile”. Una delle distinzioni più importanti è quella tra errore (o insufficienza) attivo ed errore (o insufficienza) latente. L’errore attivo è spesso identificabile, vicino, in senso spaziotemporale, al verificarsi dell’evento avverso; per lo più riconducibile ad un’azione sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di uno strumento. Gli errori latenti sono invece, spesso insufficienze organizzative-gestionali del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. In questi ultimi anni, si sta assistendo ad un cambio radicale di lettura e di interpretazione dei fenomeni legati alla responsabilità professionale. Le motivazioni sono da ascrivere ad un maggior livello culturale dei cittadini e alla maggiore diffusione attraverso i mass-media delle conoscenze mediche e sanitarie, che comporta una crescente attenzione alle forme di tutela e di auto-tutela dell’assistito nei confronti degli operatori sanitari.

L’azione infermieristica si basa su protocolli e linee guida che rendono l’attività professionale meno libera e più uniforme. L’art. 1 della legge 251/2000 si occupa delle norme relative all’esercizio professionale affermazione mai contenuta prima in un testo legislativo per gli appartenenti alla professione infermieristica.

La legge 13 maggio 1978, n. 180, “chiude”, come è largamente noto, con l’esperienza manicomiale e “apre” all’esperienza territoriale Vengono istituite le sezioni di psichiatria solo all’interno degli ospedali generali e viene introdotto il principio della volontarietà dei trattamenti. Viene inoltre introdotto il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) a particolari condizioni, con una procedura garantista e “nel pieno rispetto” della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione.

Oggi è l’interesse terapeutico l’unico motivo che impone un trattamento sanitario obbligatorio in regime di degenza. Ed è proprio all’interesse terapeutico che bisogna fare riferimento. Non c’è dubbio che la sorveglianza di un paziente psichiatrico debba essere maggiore quando, in base alla patologia, si possa prevedere un comportamento suicidario o autolesivo. Si impongono i concetti di prevedibilità e prevenibilità dell’evento e l’obbligo conseguente di adottare le relative misure cautelari.” (Aspetti giuridici della professione infermieristica, Luca Benci 2012 “ Mc Graw Hill”).

Da un articolo pubblicato tempo fà su Nòos (rivista di interesse psichiatrico) sono emersi diversi nodi riguardanti il TSO. “”IL primo si fonda sulla riduzione della complessità psicopatologica e personologica della cosidetta “malattia mentale”. Il rischio è quello dell’estensione di uno strumento legislativo originariamente pensato per la gestione delle fasi acute delle psicosi classiche a uno strumento della compressione della libertà per periodi prevedibilmente non brevi in molte altre situazioni.

Altro problema è rappresentato dall’ambiguità concettuale legata al consenso che racchiude tutta una gamma di situazioni intermedie. Il consenso è il più delle volte negoziato e parziale e difficilmente misurabile nella pratica; e che ancora la libertà può rappresentare, almeno in determinati momenti – in particolare durante la crisi – un peso eccessivo di cui non si può chiedere al soggetto di farsi carico.

Un terzo problema è rappresentato dalla crescente diffusione di provvedimenti che, pur rappresentando a tutti gli effetti trattamenti obbligatori, in gran parte di carattere sanitario, non derivano dalla normativa sanitaria della L. 833/78, ma da disposizioni dell’Autorità Giudiziaria.

Quarto problema è rappresentato dall’applicazione di ASO e TSO in campo minorile. Problema che riguarda soprattutto: modalità, luoghi e strumenti specifici per la gestione delle condizioni della malattia mentale grave in quella fascia di età.

Quinto punto evidenziato dal Documento della Conferenza dei presidenti delle Regioni e delle Province Autonome dell’aprile 2009, e forse di più facile soluzione rispetto ai precedenti perché meno legato a complesse teorie concettuali, è rappresentato dall’eterogeneità delle pratiche affermatesi in questi anni nelle situazioni regionali, ma anche locali, in tema di condizioni, procedure, garanzie per l’ASO, per il TSO ospedaliero e per il TSO extraospedaliero” (I trattamenti senza consenso in psichiatria e in medicina tra norme, culture e pratiche,. Appunti per una discussione. L. Ferrarini, PF Peloso 1:2012; 27-42 http://www.e-noos.it/presentazione.asp).

Ed è proprio questo il punto fondamentale in cui le regioni possono intervenire. Molte volte gli operatori non sanno a chi rivolgersi ( qualora ne ravvisino la necessità) per la contenzione del paziente, le forze dell’ordine spesso declinano perché trattasi di materia di interesse sanitario, dal canto loro i sanitari non hanno l’autorità per trattenere un paziente, i più accreditati sarebbero gli agenti di polizia municipale in quanto garanti dell’esecuzione dell’ordinanza del sindaco (unico deputato ad autorizzare un trattamento sanitario obbligatorio essendo la massima autorità sanitaria del comune).

Infine può essere d’aiuto l’art 54 del codice penale lo “Stato di necessità: non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare se od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”. Non si può entrare in merito al caso specifico perché solo chi era presente può sapere e non è nell’intento di chi scrive ravvisare una qual colpa o responsabilità, ma palesare perplessità e cercare di delineare un comportamento uniforme di tutte le figure chiamate all’esecuzione del trattamento con corsi formativi dove si insegnino materialmente le azioni da intraprendere (come ad esempio tenere la testa del paziente durante l’immobilizzazione, accertarsi sempre della pervietà delle vie aeree ecc… ecc…).

La medicina d’urgenza prevede che tutti conoscano le manovre di rianimazione cosi come l’incannulamento di un vaso o la mobilizzazione di un paziente politraumatizzato, un TSO è un evento che richiede massima attenzione e tutela e viene fatto in urgenza. Per evitare errori la formazione dovrebbe comprendere anche l’annosa questione dei” trattamenti sanitari obbligatori” (le linee guida ci sono), auspicabile in questo caso “anche” per le forze dell’ordine. Non si creerebbe distinzione tra pazienti di serie A e pazienti di serie B.