Sempre più spesso si discute della Responsabilità Professionale in campo infermieristico. Questo accade soprattutto dopo i recenti fatti di cronaca che hanno visto protagonisti diversi operatori della salute e tra essi tanti Infermieri chiamati a rispondere di azioni colpose e di fatti dolosi. Quali sono i rischi per una condotta, un evento, un nesso causale non consoni?

In questi ultimi anni si sta assistendo ad un cambio radicale di interpretazione legato alla Responsabilità Professionale. I motivi sono da ascrivere ad un maggior livello culturale dei cittadini e alla maggior diffusione, attraverso i mass media, delle conoscenze mediche e sanitarie, il che comporta una crescente attenzione alle forme di tutela e di auto-tutela dell’assistito nei confronti degli operatori sanitari, nonché alla progressiva identificazione dell’obbligazione di mezzi con quella dei risultati.

La Professione Infermieristica, nel corso degli anni, ha subito cambiamenti imputabili all’evoluzione normativa che ha consentito il passaggio da attività ausiliaria a vera e propria professione sanitaria, dotata di un autonomo profilo professionale e di un codice deontologico. Di recente è nata una specifica “branca professionale” definita Infermieristica Forense nel cui ambito operano tutti gli Infermieri dotati di studi specifici (Master).

“Ubi societas, ibi ius” (dove c’è una società, lì vi è il diritto), direbbero i latini. Il nostro Ordinamento Giuridico, inteso come l’insieme di norme che regolano la vita di una comunità all’interno di un sistema giuridico, ha la funzione di riferimento normativo per il cittadino.

I rimandi per poter analizzare la responsabilità professionale derivano non solo da norme giuridiche intese come regole di condotta che impongono all’individuo un determinato comportamento, ma anche da orientamenti giurisprudenziali, dottrinali e dalle sentenze della Cassazione.

Chi è oggi l’infermiere?

La risposta è intuibile da alcuni slogan:

• Infermiere. Protagonista della vita vera;
• Infermiere. Una storia che racconta milioni di vite;
• Una professione al centro della vita.

La legislazione, che regola la professione dell’Infermiere, prevede la facoltà, ed in taluni casi l’obbligo, di prendere iniziative nel quadro della competenza specifica riconosciuta; questa autonomia comporta che, in caso di violazione degli obblighi professionali, l’infermiere sia chiamato a rispondere del danno da lui prodotto con le sue azioni od omissioni.

Non a caso la Corte di Cassazione, con la sentenza n. 9739\2005 ha stabilito che gli operatori sanitari sono tutti portatori ‘ex lege’ di una posizione di garanzia, costituzionalmente imposto ex articoli 2 e 32 della Carta fondamentale, nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità ; l’obbligo di protezione dura per l’intero tempo del turno di lavoro ed inoltre gli operatori sanitari di una struttura sanitaria sono tutti, ‘ex lege’, portatori di una posizione di protezione, la quale è contrassegnata dal dovere giuridico di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico, contro qualsivoglia pericolo, atto a minacciare l’integrità (Cass. 447\2000).

Il professionista sceglie in autonomia e si assume la responsabilità delle sue scelte. Per autonomia si intende la possibilità di esercitare le attività assistenziali in funzione della tutela del malato; per responsabilità si intende l’insieme delle conseguenze alle quali si espone un individuo nello svolgimento delle proprie azioni.

La responsabilità professionale dell’operatore sanitario nasce da una prestazione inadeguata che ha prodotto effetti negativi sulla salute dell’utente. Ciò può comportare per l’infermiere, a seconda dei casi, un obbligo al risarcimento del danno, una condanna per reato o un provvedimento disciplinare.

In ambito giuridico la responsabilità professionale consiste nello scostarsi dagli standard tecnico-professionali che la comunità scientifica assegna a ciascun atto terapeutico richiesto dalle evenienze concrete. Così agendo il sanitario pone in essere un’azione “socialmente inadeguata”, in quanto non accettata come realmente “professionale” dalla collettività, così come non è accettata una comune condotta di reato, poiché il suo autore si è scostato dalle regular artis.

L’esercizio dell’attività infermieristica è caratterizzato dall’attribuzione di determinate qualifiche giuridiche, le quali assumono rilevanza, in particolare, in ambito di diritto penale. Tali qualifiche si suddividono in: pubblico ufficiale, incaricato di pubblico servizio, esercente un servizio di pubblica necessità.

La responsabilità penale deriva dalla commissione di un reato. Gli elementi che costituiscono il reato si suddividono in soggettivi ed oggettivi. Esistono specifiche situazioni nelle quali l’autore di un reato non viene considerato punibile in quanto la condotta illecita viene giustificata.

Con l’espressione responsabilità penale, in relazione all’esercizio professionale, si intende che l’infermiere mette in atto uno o più comportamenti, commissivi od omissivi, che per le leggi dell’ordinamento giuridico costituiscono reato. Chi compie tali comportamenti, in virtù del fatto che il diritto penale rappresenta una branca del diritto pubblico che individua condotte che devono essere punite dalla società, incorre nell’assegnazione di una pena corrispondente ad una sanzione sanzionatoria ed afflittiva.

L’art. 27 della Costituzione Italiana stabilisce che la responsabilità penale è personale.

L’ordinamento tutela il principio della personalità della responsabilità penale, per cui implica che nessuno può essere considerato responsabile per un fatto compiuto da altre persone. Il reato non è altro che un comportamento illecito, punito con la pena della reclusione o della multa, dell’arresto o dell’ammenda.

Gli elementi che il Giudice prende in considerazione quando vi è l’ipotesi di un reato sono di natura oggettiva e soggettiva.

Gli elementi oggettivi sono:

• condotta: il comportamento attivo o passivo. La condotta è commissiva quando consiste in un’attività che modifica il mondo esterno; è omissiva quando consiste nel non aver compiuto un’azione che per legge si è tenuti a compiere qualora vi sia la possibilità di agire;
• evento: è il risultato del comportamento attivo od omissivo tenuto dal soggetto;
• nesso causale: il rapporto di causa ed effetto tra condotta ed evento, è disciplinato dall’art. 40 c.p.: Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione.

Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. In ambito penale, affinché venga dichiarata la responsabilità del sanitario, occorre non solo dimostrare la non liceità del comportamento tenuto dallo stesso, ma anche dimostrare, al di là di ogni ragionevole dubbio, che da tale comportamento siano derivate le conseguenze dannose costituenti una fattispecie di reato, come tale punito dall’ordinamento giuridico.

Gli elementi soggettivi sono:

• dolo (previsto dall’art. 43 c.p.) il delitto è doloso o secondo l’intenzione quando l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente previsto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione.
• colpa consiste in un atteggiamento psicologico caratterizzato da negligenza, imprudenza, imperizia. Manca la volontà dell’evento.

Agisce con colpa anche chi non applica o non si cura di regolamenti, ordini, discipline. In particolare:

• negligenza: consiste in un comportamento caratterizzato da disattenzione, trascuratezza, superficialità;
• imprudenza: consiste in un comportamento avventato, privo di cautele dettate dalla scienza e dalla comune esperienza;
• imperizia: consiste nell’aver agito con condizioni o abilità tecniche inadeguate, al di sotto, cioè, del livello standard di preparazione che l’infermiere deve essere in grado di possedere.

La preterintenzione: si agisce per procurare un evento (che si vuole), procurandone un altro che non si vuole e che va oltre l’intenzione posta in essere (es. sussiste la volontà di ledere, ma l’azione posta oltrepassa le lesioni e culmina con il decesso della vittima - omicidio preterintenzionale).

Altro elemento costitutivo del reato è l’antigiuridicità: sotto questo termine si raccolgono specifiche situazioni nelle quali l’autore di un reato non viene considerato punibile in quanto, in relazione al particolare contesto nel quale il fatto illecito viene commesso, tale condotta viene giustificata. Tali discriminanti sono previste dal c.p. e riguardano: il consenso dell’avente diritto, l’adempimento di un dovere, la legittima difesa, il caso fortuito o la forza maggiore, il costringimento fisico, lo stato di necessità.

I professionisti della sanità potrebbero cagionare con la propria condotta colposa (attiva o omissiva), morte oppure lesioni personali al paziente.

Tra i principali reati prossimi alla professione sanitaria di Infermiere si possono annoverare a titolo esemplificativo:

• reato di evento: omicidio colposo (art. 589 c.p.), lesione personale colposa (art. 590 c.p.), violenza privata (art. 610 c.p.), interruzione di un ufficio o di un servizio di pubblica necessità (art. 340 c.p.);
• reato di condotta: omissione di referto (art. 365 -334 c.p.), omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio (art. 362-331 c.p.), commercio o somministrazione di medicinali scaduti (art. 443 c.p.), esercizio abusivo della professione (art. 348 c.p.), falsità materiale in atti pubblici (art. 476 c.p.), falsità ideologica in atti pubblici (art. 479 c.p.), rivelazione del segreto di ufficio (art. 326 c.p.), rifiuto di atti d’ufficio (art. 328 c.p.), omissione di soccorso (art. 593c.p.).

La responsabilità civile si ricollega alla realizzazione di una condotta che abbia come conseguenza la produzione di un danno ad un altro soggetto. Si distingue in responsabilità contrattuale ed extracontrattuale.

La responsabilità civile si ravvisa nel c.d. diritto civile o privato che si occupa degli interessi privati e della reintegrazione del diritto leso; si ricollega alla realizzazione di una condotta omissiva o commissiva che abbia come conseguenza la produzione di un danno ad un altro soggetto. Presupposto della responsabilità civile è l’esistenza di un danno risarcibile e l’elemento peculiare è rappresentato dalla valutazione in termini economici di tale danno.

Il giudizio di responsabilità ha lo scopo di trasferire il costo di un danno dal soggetto che lo ha ingiustamente subito al soggetto che ne viene dichiarato responsabile.

Le fonti della responsabilità civile sono:

• atto illecito ex art. 2043 c.c.;
• responsabilità contrattuale ex 1218 c.c.

Il grado di diligenza che deve avere l’infermiere è disciplinato dall’art. 1176 c.c.; consiste nell’adempimento delle obbligazioni inerenti l’esercizio di un’attività professionale e deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata.

La diligenza del professionista consiste nella scrupolosa attenzione, pertanto nei casi di negligenza o imprudenza egli risponde secondo i criteri della colpa lieve; posto che dal professionista si pretende una preparazione adeguata e la massima attenzione esigibile, egli risponde quando viola in misura minima il dovere di diligenza (Cassazione Civile sez. III, 18 ottobre 1994, n. 8470 in Giust. Civ. Mass. 1994, 1235 - Cassazione Civile III, 12 agosto 1995, n.8845 in Zacchia 1997, 115).

Nei confronti di imperizia si rileva soltanto la colpa grave ex art. 2236 c.c.; essa è riconducibile all’errore grossolano dovuto alla violazione delle regole o alla mancata adozione degli strumenti adeguati e, quindi, di quelle conoscenze che rientrano nel patrimonio minimo dell’infermiere.

L’imperizia dovuta a colpa grave consiste nella totale difformità del metodo o della tecnica scelti rispetto alla conoscenza acquisita dalla scienza e dalla pratica, tenendo presente che una tecnica si considera valida o perché è stata approvata dalla comunità scientifica o per la sua consolidata sperimentazione. (Cassazione penale, sez. IV, 19 febbraio1981, Cass. Pen.1982, 1171; Cassazione penale, sez. IV, 18 ottobre 1978, Cass. Pen.1981,548).

Come anticipato, nel diritto civile si individua una responsabilità contrattuale ed una extra-contrattuale.

Si parla di responsabilità contrattuale, quando all’interno di un contratto si verifichi una violazione di un’obbligazione assunta e quindi di un diritto relativo. Essa è disciplinata dall’art. 1218 c.c. che statuisce: il debitore che non esegue la prestazione dovuta, è tenuto al risarcimento del danno se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile.

Il paziente che abbia subito un danno ed invochi la responsabilità contrattuale potrà fornire la prova dell’esistenza di un contratto, indicando l’inadempimento dell’obbligazione derivante dal contratto stesso e l’entità del danno derivato dall’inadempimento; sarà onere del sanitario dimostrare che tutti i suoi comportamenti professionali siano stati improntati alla diligenza professionale e quindi il danno sia derivato da cause indipendenti da lui (c.d. inversione dell’onere della prova). Tale azione si prescrive in 10 anni.

La responsabilità extracontrattuale, detta aquiliana, si configura nell’ipotesi di violazione di diritti assoluti tutelati nei confronti di tutti ed è disciplinata dall’art. 2043c.c. che prevede che qualunque fatto doloso o colposo che cagioni ad altri un danno ingiusto obbliga colui che lo abbia commesso a risarcire il danno. Il paziente dovrà dimostrare gli errori del sanitario ed il nesso causale tra questi e il danno subito. L’azione si prescrive in 5 anni.

Costituisce principio giurisprudenziale ormai consolidato il fatto che la responsabilità extracontrattuale concorre con quella contrattuale ogni qualvolta all’inosservanza di una previsione negoziale si accompagni la violazione del dovere del neminem laedere (non nuocere a nessuno); in tal caso dovrà ammettersi la possibilità del concorso.

Ai fini dell’individuazione del nesso causale tra la condotta del sanitario e l’evento lesivo è sufficiente rispettare la regola del “più probabile che non”, e cioè ritenere che, nel bilanciamento tra le opposte ipotesi, è lievemente preponderante quella che indica un rapporto causale tra condotta ed evento.

Le attività sanitarie di specifica competenza degli infermieri possono comportare determinare ipotesi di responsabilità professionale.

L’infermiere in sala operatoria

Il comportamento dell’infermiere è disciplinato, in particolare, dagli articoli 41 e 45 del Codice deontologico dell’infermiere. Rispetto ad altri settori, la sicurezza in sala operatoria si contraddistingue per la complessità delle procedure chirurgiche: numero di persone e professionalità coinvolte e condizioni acute e critiche dei pazienti, in primis.

Assumono rilevanza i processi di comunicazione all’interno dell’équipe operatoria, nella quale il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere devono assicurare un clima di collaborazione tra le diverse professionalità indispensabili per prevenire incidenti operatori e la buona riuscita dell’intervento.

Ciascun sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle mansioni svolte, ma deve costituire una garanzia per la condotta degli altri componenti e porre rimedio ad eventuali errori altrui, purché siano evidenti per un professionista medio e non settoriali di una specifica disciplina estranea alle sue cognizioni.

Uno degli ambiti in cui si verificano maggiori situazioni di contenzioso in Italia è la sala operatoria in quanto l’infermiere assume più ruoli:

• l’infermiere strumentista è responsabile del mantenimento della sterilità della sua persona, del campo operatorio, della vestizione del chirurgo;
• l’infermiere di sala è responsabile della preparazione delle apparecchiature e del materiale per l’anestesia, del corretto posizionamento del paziente sul lettino operatorio e della gestione di tutto ciò che ruota attorno all’intervento chirurgico;
• l’infermiere anestesista: coadiuva il medico anestesista e collabora con lui nella preparazione del materiale occorrente per la sedazione e/o l’intubazione del paziente ed altro.

Gli incidenti tipici che avvengono in sala operatoria per negligenza, imperizia o imprudenza sono l’intervento su un organo errato e la dimenticanza di materiale chirurgico all’interno del corpo del paziente. È opportuno segnalare che la giurisprudenza non è stata concorde nel ritenere responsabile il solo strumentista unitamente all’équipe medico-chirurgica; infatti è stato ritenuto responsabile anche l’infermiere di sala che nel caso di specie aveva partecipato alla conta. (Cass. Pen. n. 15282\2008)

Casi di emergenza

In tal contesto gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale, essendo preposti alla ricezione delle chiamate. Le decisioni da adottare sono: destinazioni del malato, modalità di trasporto e codice di gravità (codice rosso emergenza, codice giallo urgenza, codice verde problema acuto, codice bianco problemi lievi). Eventuali profili di responsabilità dell’addetto alla centrale operativa possono derivare da valutazioni errate circa lo stato di salute del paziente: in tal caso l’infermiere potrà essere imputato del reato di lesioni colpose od omicidio colposo.

È comprensibile come nei servizi di emergenza non sia facile mettere in atto queste indicazioni, non per pigrizia, ma per questioni di tempo: salvare una vita è una lotta contro il tempo.

Somministrazione farmaci

All’atto della somministrazione l’infermiere deve rispettare la regola delle 8 G consistente in una serie di precauzioni dirette ad eliminare errori, ovvero:

• il giusto farmaco;
• il giusto paziente;
• il giusto orario;
• la giusta via di somministrazione;
• la giusta posologia;
• la giusta dose;
• la giusta registrazione;
• il giusto controllo post-somministrazione.

Nell’ambito della somministrazione dei farmaci la Corte di Cassazione con sentenza n. 1878\2000 ha sancito che l’attività di somministrazione di farmaci deve essere eseguita dall’infermiere in modo collaborativo con il medico. In caso di dubbi sul dosaggio prescritto l’infermiere si deve attivare non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne l’attenzione e richiederne la rinnovazione in forma scritta. Il medico risponde per la posizione di garanzia rivestita rispetto ai malati.

Nel caso di specie, la Cassazione ha ritenuto colpevole l’infermiere somministrante in un caso in cui per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione denominata “soluzione 4” contenente cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un'altra soluzione contenente cloruro di potassio, denominata “K flebo”. In tale farmaco la concentrazione di cloruro era diversa. Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si era limitato a dare generiche indicazioni orali. L’infermiera somministrante (la preparazione era stata delegata all’infermiera generica) non intervenne sul medico per fare cambiare la prescrizione e provvide alla somministrazione causando la morte dei due pazienti.

Nel corso degli anni la giurisprudenza di merito e di legittimità si è più volte espressa in materia, giungendo a determinare l’esclusione di colpa professionale ove le linee guida fossero state rispettate, attribuendo il comportamento colposo del sanitario. La sentenza in esame afferma che

le linee guida non possono fornire indicazioni di valore assoluto ai fini della responsabilità del sanitario, in nome del quale deve prevalere l’attenzione al caso clinico particolare e non si può pregiudizialmente escludere la scelta consapevole del sanitario che ritenga causa cognita di coltivare una soluzione non contemplata nelle linee guida.

La Legge Balduzzi, nel ribadire che l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve, mostra come la Suprema Corte non faccia altro che ribadire il fatto che le linee guida non debbano essere viste come strumentale paravento difensivo, ma possano costituire un iniziale parametro valutativo da cui trarre spunto per una concreta analisi del caso processuale.

La responsabilità disciplinare è quella forma di responsabilità che grava sul dipendente per la violazione dei doveri di studio. Di essa si risponde indipendentemente dal fatto che la condotta tenuta o gli eventi da essa cagionati abbiano prodotto un danno economicamente valutabile a carico dell’ente pubblico.

Le sanzioni previste sono: rimprovero verbale, rimprovero scritto (censura), multa con importo non superiore a quattro ore di retribuzione, sospensione dal lavoro e dalle retribuzioni fino ad un massimo di dieci giorni, licenziamento con o senza preavviso.

I criteri per l’applicazione delle sanzioni sono i seguenti:

1. intenzionalità del comportamento;
2. grado di diligenza;
3. imprudenza o imperizia dimostrate, tenuto conto anche della prevedibilità dell’evento-rilevanza degli obblighi violati;
4. responsabilità connesse alla posizione di lavoro occupata dal dipendente.

In definitiva la professione infermieristica comporta vari rischi in quanto gli utenti da assistere sono esseri umani e per quanto poco fa descritto si può affermare che siamo in un periodo in cui la responsabilità degli infermieri è in piena evoluzione.