La globalizzazione, con il costante scambio di merci e persone, i cambiamenti climatici e l’uso diffuso di antimicrobici nell’industria alimentare, quella agricola e nella sanità, spesso in modo inappropriato, stanno favorendo la diffusione di microrganismi resistenti ai farmaci. Questo fenomeno rappresenta una minaccia crescente per la sicurezza delle cure e per la capacità dei sistemi sanitari di rispondere efficacemente alle esigenze di salute della popolazione. Inoltre, l’emergere di nuovi microrganismi patogeni pone sfide sempre più complesse, richiedendo strategie globali per contrastare l’antibiotico-resistenza e proteggere la salute pubblica.
Diffusione della Candida auris
Non esistono trattamenti efficaci per eliminare la colonizzazione da C. auris nei pazienti che non mostrano segni di infezione attiva.
Secondo i dati dell'International Air Transport Association (IATA), ogni giorno circa 10-12 milioni di persone viaggiano in aereo. Per quanto riguarda il trasporto delle merci, il commercio marittimo, che rappresenta il 90% degli scambi globali, insieme al trasporto aereo e ferroviario, movimenta quotidianamente tra 100 e 150 milioni di tonnellate di merci.
Si stima inoltre che ogni anno vengano allevati oltre 70 miliardi di animali a scopo alimentare. Allo stesso tempo, si calcola che circa 50 miliardi di uccelli intraprendano viaggi migratori stagionali in tutto il mondo.
Tutti questi spostamenti di persone, merci e animali favoriscono la diffusione di specie microbiche potenzialmente pericolose per l’uomo. Tra queste vi è la Candida auris, un fungo che, sfruttando sia l’intensificazione dei trasporti sia i cambiamenti climatici, è diventato un patogeno particolarmente insidioso.
Secondo alcune autorevoli ipotesi, il riscaldamento globale avrebbe spinto i funghi a sviluppare una maggiore tolleranza al calore, permettendo loro di infettare più facilmente gli esseri umani, la cui temperatura corporea è solitamente letale per molti funghi.
Candida auris, infatti, è insolita perché è in grado di sopravvivere e proliferare a temperature corporee elevate, intorno ai 37°C. Inoltre, il cambiamento climatico, alterando gli ecosistemi, spinge i patogeni a colonizzare nuove aree geografiche. Infine, il riscaldamento globale può favorire l’adattamento di microbi e funghi a condizioni più estreme, contribuendo alla selezione di ceppi più resistenti ai farmaci antifungini.
Questo microrganismo, identificato per la prima volta nel 2009 nell’orecchio di un paziente giapponese, si è rapidamente diffuso in oltre 45 paesi e sei continenti. Candida auris è particolarmente abile nel colonizzare la pelle umana e le superfici abiotiche, inclusi i dispositivi medici. È in grado di formare biofilm multistrato quando esposto al sudore umano, di annidarsi nei follicoli piliferi e di penetrare negli strati profondi della pelle, eludendo così il rilevamento clinico.
Questo fungo può persistere a lungo sia sulla pelle umana che sugli oggetti inanimati, causando epidemie difficili da controllare nelle strutture sanitarie. La colonizzazione cutanea rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di candidemia, che può manifestarsi fino al 25% dei pazienti gravemente malati. La maggior parte dei ceppi di C. auris è resistente al fluconazolo, mentre alcuni ceppi mostrano resistenza a tutte le classi di farmaci antimicotici. Le echinocandine rappresentano il trattamento di scelta per le infezioni invasive, ma il rischio di fallimento terapeutico e di recidiva dopo la terapia antibiotica è più elevato rispetto ad altre specie di Candida.Nelle case di cura, la pelle dei residenti può essere cronicamente colonizzata da C. auris, fungendo da serbatoio per la sua diffusione. Questo fungo contamina facilmente pavimenti ospedalieri, sponde dei letti, apparecchiature mediche, carrelli, telefoni cellulari, comodini, bocchette dell'aria condizionata e superfici dei lavandini, contribuendo alla trasmissione all'interno delle strutture sanitarie.
Manifestazioni cliniche di Candida auris
I pazienti possono essere colonizzati da Candida auris senza mostrare sintomi evidenti. La pelle è il principale sito di colonizzazione, soprattutto nelle narici, ascelle e inguine, mentre il tratto gastrointestinale e urogenitale sono meno coinvolti.
Questo la distingue da altre specie di Candida, come C. albicans e C. glabrata, che colonizzano principalmente l’intestino. Le infezioni delle mucose, come il mughetto orale o la candidosi vaginale, sono rare con C. auris.
Le infezioni invasive da C. auris si manifestano soprattutto come candidemia, con o senza sepsi, e possono diffondersi attraverso il sangue ad altri organi. Il fungo è stato rilevato in vari fluidi corporei, come liquido cerebrospinale, pleurico e peritoneale, ed è stato associato a gravi condizioni, tra cui meningite, miocardite, osteomielite e infezioni urinarie. Sono stati segnalati anche casi di trasmissione attraverso trapianti di polmone.
La candidemia e la candidosi invasiva da C. auris possono essere molto pericolose, con tassi di mortalità stimati tra il 30% e il 60%. Tuttavia, il loro impatto preciso è difficile da determinare, poiché spesso colpiscono pazienti con altre malattie gravi.
Considerazioni sul trattamento
Il trattamento delle infezioni causate da Candida auris è particolarmente difficile a causa della sua resistenza a diversi farmaci antimicotici. Studi hanno mostrato che la resistenza al fluconazolo (un antimicotico comune) è molto alta, con tassi che vanno dall'86% al 100% nei ceppi esaminati.
Inoltre, anche la resistenza ai polieni (come l'amfotericina B) è abbastanza frequente, con il 43% dei ceppi resistenti in uno studio condotto negli Stati Uniti. La resistenza alle echinocandine, un altro tipo di antimicotico, è invece meno comune, con solo il 2-5% dei ceppi che mostrano resistenza.
Le echinocandine sono quindi i farmaci di scelta per trattare infezioni gravi da C.auris, come le infezioni del sangue. Tuttavia, ci sono delle limitazioni nell'uso di questi farmaci: sono costosi, devono essere somministrati per via endovenosa e non riescono a penetrare facilmente in alcune aree del corpo, come il sistema nervoso centrale. Inoltre, in alcuni casi, i pazienti trattati con echinocandine possono sviluppare resistenza al farmaco.
Infine, al momento non esistono trattamenti efficaci per eliminare la colonizzazione da C. auris nei pazienti che non mostrano segni di infezione attiva. La colonizzazione può persistere anche dopo che l'infezione è stata trattata, rendendo difficile la gestione a lungo termine di questi pazienti.
Diagnosi e screening
La diagnosi e lo screening della Candida auris sono particolarmente difficili per diversi motivi:
- Somiglianza con altre specie di Candida: C.auris può essere facilmente confusa con altre specie di Candida in laboratorio, specialmente se i test non sono specificamente progettati per identificarla. Le caratteristiche di crescita e le proprietà fenotipiche della C. auris sono simili a quelle di altre specie di Candida, quindi, i metodi tradizionali di identificazione possono non essere sufficienti
- Necessità di tecniche avanzate: la diagnosi accurata richiede l'uso di tecniche molecolari o altre metodologie avanzate, come il sequenzialmente del DNA o l'uso di sistemi automatizzati di identificazione microbica, che non sono sempre disponibili in tutti i laboratori. Questi test specifici sono fondamentali per distinguere C. auris da altre specie di Candida
- Test di sensibilità limitati: poiché Candida auris è resistente a diversi antimicotici, i test di sensibilità ai farmaci diventano cruciali per determinare il trattamento più efficace. Tuttavia, la mancanza di standardizzazione dei test e l'alta variabilità della resistenza tra i ceppi possono complicare l'interpretazione dei risultati e la scelta dei farmaci
La situazione della diffusione in Italia della Candida auris
In Italia, Candida auris è stata identificata per la prima volta nel 2019 e da allora sono stati segnalati casi in diverse regioni, con un impatto significativo in ambito ospedaliero.
Dati principali sulla diffusione
- Tra il 2019 e il 2022, sono stati registrati 361 casi di Candida auris in 17 strutture sanitarie situate in Liguria, Piemonte, Emilia-Romagna e Veneto
- La maggior parte dei casi (circa il 91,8%) era legata a colonizzazione e non a infezioni invasive
- Solo una piccola parte dei pazienti aveva storia di viaggi all’estero, suggerendo che la maggior parte dei casi fosse legata alla diffusione interna
- Il tasso di mortalità per i casi invasivi è stato del 40,4%, indicando la gravità dell'infezione nei pazienti più vulnerabili
- Tutti i ceppi di Candida auris analizzati in Italia hanno mostrato una resistenza al fluconazolo, un farmaco antimicotico frequentemente usato
Indicazioni per la prevenzione secondo le Circolari Ministeriali
Tra il 2018 e il 2023 il Ministero della Salute ha pubblicato sei Circolari contenenti informazioni sull’evoluzione epidemiologica, soprattutto a livello nazionale e le indicazioni pratiche per la gestione dei casi.
Le Circolari forniscono raccomandazioni sulle misure di prevenzione, sulla notifica obbligatoria delle malattie infettive, sugli interventi per i pazienti colonizzati, sul controllo degli esposti, sugli screening e sulle direttive per la fase post-dimissione.
Analizziamo nel dettaglio queste Circolari per evidenziare gli aspetti relativi alla gestione dei casi colonizzati o infetti, notando che la seconda e la sesta circolare trattano in maniera approfondita tali tematiche.
Prima Circolare 7 maggio 2018
Candida auris in ambito sanitario – Rapid Risk Assessment ECDC del 23 aprile 2018
Questa prima Circolare evidenzia due aspetti:
- la facilità di trasmissione tra pazienti e pazienti in ambito ospedaliero che interessa soprattutto i soggetti con fattori di rischi
- la necessità di aumentare le conoscenze del personale sanitario su questo fungo e sulle modalità di prevenzione
Per quanto riguarda le misure di prevenzioni e controllo ci rimanda al documento specifico dell’European Centre for Disease prevention e Control (ECDC).
| Che cos’è European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) |
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È un'agenzia dell'Unione Europea creata nel 2005 con lo scopo di rafforzare la capacità dell'Europa di prevenire e controllare le malattie infettive. La sua missione principale è fornire supporto scientifico e consulenza agli Stati membri dell'UE per monitorare, prevenire e controllare la diffusione delle malattie infettive. L'ECDC raccoglie dati epidemiologici, elabora analisi scientifiche, fornisce linee guida e raccomandazioni, e promuove la collaborazione tra i paesi europei in ambito sanitario. Le sue attività includono il monitoraggio delle malattie infettive emergenti, la valutazione dei rischi sanitari, la formazione e la sensibilizzazione degli operatori sanitari e il supporto nella gestione delle emergenze sanitarie pubbliche. L'ECDC collabora anche con altre organizzazioni internazionali come l’OMS per combattere le minacce globali di salute. |
Le raccomandazioni presenti nel documento ECDC saranno poi sviluppate nella circolare successiva.
Seconda Circolare 5 maggio 2020
Aggiornamento delle raccomandazioni per il controllo dell’infezioni da Candida auris in Italia
Questa Circolare, la più articolata tra le sei pubblicate, include la definizione dei casi sospetto, probabile e confermato. Tali definizioni sono fondamentali per stabilire quando è necessario effettuare la notifica al Sistema Nazionale di Sorveglianza delle Malattie Infettive, poiché la segnalazione è obbligatoria esclusivamente per i casi confermati.
Il punto tre della circolare, intitolato "Interventi per la riduzione del rischio", presenta diverse raccomandazioni volte a limitare la diffusione dell'infezione. Inoltre, il capitolo dedicato al trattamento dei pazienti fornisce indicazioni specifiche sulla gestione clinica dei casi.
| Raccomandazioni per la prevenzione e controllo durante il ricovero | |
| Tipo di trasmissione | Contatto (diretto e indiretto) |
| Collocazione del paziente | Collocare i pazienti infetti/colonizzati in stanze singole; se ciò non è possibile, i pazienti positivi possono essere raggruppati in un’unica stanza (isolamento da coorte), oppure, in una stessa stanza, mantenere una distanza di almeno 1 metro tra i pazienti con e senza C. auris, utilizzando anche tende per la privacy per evitare ogni contatto tra i pazienti |
| Igiene delle mani | Lavare accuratamente le mani con acqua e sapone, o, se non disponibili, con un disinfettante a base alcolica per le mani, prima e dopo aver toccato la persona colonizzata o infettata da C. auris o i suoi effetti personali o gli oggetti nella sua stanza |
| Dispositivi di barriera/DPI |
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| Pulizia e disinfezione |
Garantire la pulizia e la disinfezione di qualsiasi apparecchiatura condivisa tra i pazienti, assicurare la pulizia e la disinfezione delle superfici ambientali con una maggiore frequenza, con l’attenzione che sia utilizzato un disinfettante efficace contro C. auris, o in alternativa, disinfettanti a base di cloro (ad una concentrazione di 1.000 ppm) oppure una soluzione di candeggina al 10% (preparata quotidianamente fresca) lasciata agire per almeno 10 minuti. Per ridurre i danni da candeggina sulle superfici, è possibile rimuovere la soluzione di candeggina in eccesso utilizzando etanolo al 70%. È importante notare che i comuni disinfettanti (per es., i prodotti tensioattivi cationici e i composti dell’ammonio quaternario), i prodotti attivi contro Candida albicans, o i generici fungicidi, potrebbero non essere efficaci contro C. auris |
| Dispositivi dedicati | Quando possibile, usare dispositivi personali (es. termometri) |
| Dispositivi medici | Assicurare la decontaminazione delle apparecchiature e dei dispositivi utilizzati da altri pazienti |
| Effetti letterecci | Assicurare una adeguata attenzione nella gestione (manipolazione, trasporto ecc.) della biancheria dei pazienti con C. auris |
| Comunicazione | Comunicare alla nuova struttura di cura lo status di colonizzazione o infezione del paziente, nel caso sia necessario il suo trasferimento |
| Gestione dei contatti stretti | Eseguire lo screening dei contatti stretti dei nuovi casi identificati, mediante esame di tamponi ascellari e inguinali. Per i contatti trovati colonizzati andranno osservate le stesse precauzioni di controllo utilizzate per i pazienti con infezione clinica |
| Gestione dei dispositivi medici invasivi | Si raccomanda la stretta aderenza alle norme igieniche per l’inserimento e il mantenimento dei cateteri e la cura meticolosa dei siti di tracheotomia. Inoltre, i medici dovrebbero valutare quotidianamente la necessità dei dispositivi invasivi e rimuoverli tempestivamente quando non siano più indispensabili |
| Raccomandazioni da fornire alla dimissione del paziente | |
| Collocazione | Destinare una stanza dedicata alla persona colonizzata o infettata da C. auris; |
| Pulizia e disinfezione | Pulire e disinfettare quotidianamente, e dopo l’uso, tutte le superfici a contatto frequente nella stanza della persona colonizzata o infettata da C. auris e le apparecchiature o gli oggetti condivisi con altre persone, con le soluzioni disinfettanti indicate dai CDC, o in alternativa, con disinfettanti a base di cloro (ad una concentrazione di 1000 ppm) oppure con una soluzione di candeggina al 10% (preparata quotidianamente fresca) lasciata agire per almeno 10 minuti. Per ridurre i danni da candeggina sulle superfici, è possibile rimuovere la soluzione di candeggina in eccesso utilizzando etanolo al 70% |
| Igiene delle mani |
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| Dispositivi |
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| Visitatori | Richiedere a tutte le persone in visita di lavare accuratamente le mani come sopra specificato prima e dopo aver toccato la persona colonizzata o infettata da C. auris, o gli oggetti nella sua stanza |
Terza Circolare 27 marzo 2021
Aggiornamento delle raccomandazioni per il controllo delle dell’infezioni da Candida auris in Italia
Questa Circolare aggiorna le informazioni sull’epidemiologia della diffusione e introduce alcune riflessioni sui prodotti disinfettanti.
In particolare, evidenzia come C.auris possa formare biofilm, riducendo la sua suscettibilità ai disinfettanti comuni, come il perossido di idrogeno e la clorexidina, nonché agli antifungini tradizionali.
Al contrario, la combinazione di antifungini e composti fenolici ha mostrato una maggiore efficacia, secondo uno studio condotto su 25 isolati clinici di C.auris
| Test di efficacia dei disinfettanti |
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Per valutare l’efficacia dei disinfettanti per superfici, è necessario fare riferimento ai test standardizzati indicati dalla norma EN 14885, che definisce le modalità di prova in relazione alla destinazione d’uso del prodotto. In particolare, tali norme prevedono test specifici per valutare l’effetto lievitocida e fungicida:
La metodologia prevista per questi test utilizza alcuni microrganismi di riferimento, senza includere tutte le specie microbiche. Uno di questi è Candida albicans, che presenta caratteristiche di resistenza simili a quelle di C.auris. Tuttavia, alcuni produttori di disinfettanti scelgono di integrare, oltre ai microrganismi obbligatori, anche test opzionali che includono C.auris. |
Per quanto riguarda le misure di prevenzione e controllo si rimanda alle precedenti Circolari.
La quarta Circolare 29 novembre 2021
Aggiornamento della situazione epidemiologica relativa ai casi di Candida auris in Italia
Per quanto riguarda le misure di prevenzione e controllo si rimanda alle precedenti circolari, si sottolinea soltanto la resistenza del microrganismo agli usali prodotti antifungini la pulizia delle superfici.
Quinta Circolare 22 luglio 2022
Aggiornamento della situazione epidemiologica relativa ai casi di Candida auris in Italia, disponibilità del Laboratorio Nazionale di Riferimento
Nessun aggiornamento sulle misure di prevenzione e controllo viene riportata l’attenzione è posta alle difficoltà di diagnosi da parte dei laboratori che spesso non rilevano la presenza di questo fungo e per questo si è provveduto alla nomina di un Laboratorio Nazionale di Riferimento.
Sesta Circolare 19 giugno 2023
Aggiornamento della situazione epidemiologica relativa ai casi di Candida auris
Questa ultima circolare presenta alcuni suggerimenti per la prevenzione e il controllo, basandosi sull’esperienza maturata nella gestione di un cluster di C.auris nel Regno Unito. In particolare, si fa riferimento al caso del Royal Brompton Hospital di Londra, un centro sanitario nazionale specializzato in chirurgia cardiotoracica, che tra il 2015 e il 2016 ha registrato 50 casi in 16 mesi.
Durante il periodo del cluster, in questo ospedale sono state adottate severe precauzioni di contatto per tutti gli operatori sanitari, gli addetti alle pulizie e i visitatori che accedevano alle stanze dove i pazienti erano isolati.
Tra le misure implementate, vi è l'uso di camici monouso a maniche lunghe, guanti e grembiuli, conformi alle raccomandazioni di Public Health England per il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi. Inoltre, è stata prevista la decontaminazione dei pazienti con clorexidina e un incremento delle operazioni di pulizia.
| Protocollo di decolonizzazione con l’utilizzo di clorexidina mediante lavaggio |
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| Sanificazione degli ambienti |
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Disinfezione della stanza dei pazienti e delle attrezzature con 1000 ppm di prodotti a base di cloro per tre volte al giorno. Alla dimissione o al trasferimento di un caso, la stanza veniva sottoposta a una pulizia terminale con detergente a base di cloro 10.000 ppm e qualsiasi attrezzatura pulita era stata lasciata nella stanza per essere disinfettata con vapori di perossido di idrogeno. |
Dopo un protocollo di decolonizzazione di cinque giorni con lavaggi con clorexidina, unguento nasale e farmaci orali a base di nistatina (come descritto di seguito), i campioni microbiologici ripetuti erano negativi, suggerendo solo una colonizzazione transitoria.
In questa ultima Circolare si parla anche di screening
È indicato lo screening per C. auris al momento del ricovero nei soggetti con storia di degenza ospedaliera (di almeno una notte) o attività di riabilitazione, nei precedenti 12 mesi, in strutture di assistenza situate nelle regioni maggiormente interessate.
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