Le metastasi ossee sono tra le complicanze più comuni nei pazienti con tumore in fase avanzata e impattano in modo significativo sulla qualità di vita del paziente stesso. Lo studio effettuato presso l’Hospice La Casa di Iris ha raccolto caratteristiche e bisogni dei pazienti con metastasi ossee accolti nel 2016 individuando gli aspetti peculiari della loro assistenza in hospice.

Metastasi ossee, uno studio retrospettivo sui bisogni dei pazienti in hospice

I pazienti presi in considerazione in questo studio, affetti da metastasi ossee, hanno presentato nell’85% dei casi una sopravvivenza inferiore ai 21 giorni. All’ingresso le condizioni dei pazienti erano di ridotta autonomia, in una fase di declino tipico della traiettoria finale di vita del paziente oncologico.

I parametri della scala di Braden relativi alle attività, alla mobilità, alla nutrizione e alla percezione sensoriale confermavano un quadro clinico compromesso, pur con una bassa frequenza di SREs. Alla luce di tutto ciò l’infermiere deve definire e condividere con l’équipe gli obiettivi assistenziali congrui alla fase di malattia, contribuire alla stesura di un piano di mobilizzazione che includa tra gli obiettivi l’assenza di dolore (valutazione e prevenzione del dolore procedurale), le preferenze del paziente (in particolare rispetto alla possibilità di godere di momenti di vita con i propri cari), la sicurezza (prevenzione di cadute) e la prevenzione dello viluppo di Ldp, applicare i principi del wound care palliativo e scegliere la superficie antidecubito più appropriata tenendo in considerazione efficacia e comfort.

Metastasi ossee, una complicanza molto comune

Le metastasi ossee sono tra le complicanze più comuni nei pazienti con tumore in fase avanzata. Sono presenti nel tumore della mammella e della prostata (70%), nel tumore della tiroide (60%) e circa nel tumore del polmone e rene (35%). L’evoluzione clinica può esitare in eventi scheletrici (SREs) quali fratture patologiche (correlate anche ad una riduzione dell’aspettativa di vita), compressioni midollari e ipercalcemia maligna.

La presenza di metastasi ossee ed il dolore ad esse correlato incidono sulla qualità di vita del paziente e ne riducono le autonomie funzionali. Il ruolo dell’infermiere nella gestione del paziente con metastasi ossee riguarda la gestione delle terapie (oncologiche, antalgiche e specifiche per le metastasi ossee quali i bifosfonati), la valutazione e il monitoraggio del dolore, l’educazione sanitaria finalizzata alla prevenzione ed alla gestione dei potenziali SREs. Altro compito fondamentale dell’infermiere è la valutazione ed il monitoraggio della qualità di vita, con particolare riguardo all’autonomia nelle attività quotidiane, e il relativo adattamento del piano assistenziale.

Lo studio ha voluto raccogliere le caratteristiche e i bisogni dei pazienti con metastasi ossee accolti presso l’Hospice La Casa di Iris. Dall’analisi dei risultati ci proponiamo di individuare le criticità assistenziali più frequenti e le possibili strategie di intervento.

Da febbraio ad aprile 2017 sono state analizzate 293 cartelle di pazienti ricoverati nel 2016 presso l’Hospice La Casa di Iris. L’analisi delle cartelle ha riguardato:

• Dati clinici: patologia di base, numero di metastasi ossee, presenza di fratture patologiche e/o compressione midollare, tempo di sopravvivenza dall’ingresso.
• Dati assistenziali: Karnofsky Performance Status (KPS), valori totali e per parametro della scala di Braden, presenza e/o sviluppo di lesioni da pressione (LDP) e relativa sede di insorgenza, presenza di insonnia.

Il campo di indagine è stato definito per valutare l’impatto del dolore sulla qualità di vita indirettamente considerando sintomi e problematiche assistenziali ad esso connesse. Abbiamo utilizzato il questionario dell’Eortc per la rilevazione dell’impatto delle metastasi ossee sulla qualità di vita dei pazienti, valutando due parametri: capacità dei pazienti indagati di muoversi e presenza di insonnia. Inoltre, sono state considerate la presenza e/o lo sviluppo di Ldp, la cui prevalenza è stata evidenziate in uno studio essere tra il 14% e il 28% in hospice ed in quanto evento fortemente correlato con il dolore.

I risultati dello studio

Delle 293 cartelle analizzate, i pazienti con metastasi ossee accolti nel 2016 sono stati 65 (22%). Le patologie di base riscontrate sono riportate nella tabella.

In 10 pazienti era presente un’unica localizzazione ossea, negli altri 2 o più lesioni. Due pazienti presentavano fratture patologiche all’ingresso in hospice e uno ha sviluppato una compressione midollare durante il ricovero. Per nessuno di loro è stato necessario utilizzare durante la degenza terapie specifiche (bifosfonati e/o RT). Tutti i 65 pazienti sono deceduti in hospice, nell’85% dei casi entro i 21 giorni dal ricovero.

Il KPS all’ingresso era inferiore a 50 nel 62% dei casi.

Nel 45% dei pazienti era presente insonnia.

Nel 32% dei pazienti, già dall’ingresso, erano presenti lesioni da pressione: nel 62% dei casi al sacro, nel 38% ai piedi (malleoli e/o talloni), solo in 1 caso la Ldp era localizzata al trocantere. Il 12% dei pazienti ha sviluppato lesioni durante la degenza, nell’87% dei casi al sacro e in tre casi in più sedi.

Nell’81% dei casi i pazienti riportavano un punteggio inferiore a 16 con la scala di Braden. Nel 59% dei casi era presente mobilità limitata, nel 77% incapacità a camminare anche solo occasionalmente, nel 71% alimentazione compromessa, nel 67% rischio legato alla frizione sfregamento. Solo il 34% ed il 43% dei pazienti presentava problemi legati all’umidità cutanea ed alla percezione sensoriale.

Il ruolo dell’assistenza infermieristica ai pazienti con metastasi ossee in hospice si sviluppa in una fase di malattia avanzata e terminale, nella quale i bisogni e le priorità assistenziali cambiano. Alla luce di tutto ciò, l’infermiere deve definire e condividere con l’équipe gli obiettivi assistenziali congrui alla fase di malattia utilizzando strumenti specifici per la valutazione dell’aspettativa di vita, tenendo in considerazione le preferenze, le aspettative del paziente e la sua consapevolezza di prognosi.

È necessario applicare i principi del wound care palliativo perché la prevenzione di sviluppo delle lesioni da pressione presenta nei quadri descritti notevoli criticità: non è appropriato, ne sarebbe efficace, intervenire sull’aspetto nutrizionale; i piani di mobilizzazione devono essere programmati in accordo con il paziente rispettando le richieste di comfort, di riposo e/o socializzazione e quindi non sempre seguono regolarità e tempistiche efficaci. In caso di presenza di lesioni da pressione, l’infermiere è tenuto ad individuare gli obiettivi di cura realistici tenendo in considerazione l’applicabilità del piano di mobilizzazione, la gravosità per il paziente dei trattamenti locali (tempi e frequenza delle medicazioni) e le criticità cliniche che possono non consentire obiettivi di guarigione (ipoperfusione periferica, problemi metabolici, ipossia…).

Prioritario è sempre il controllo dei sintomi legati alle lesioni (dolore locale, odore, presenza di essudato…). L’attenzione alla cura della cute, alla prevenzione di frizione e sfregamento attraverso adeguate strategie ed ausili (teli ad alto scorrimento) e all’utilizzo di presidi antidecubito appropriati possono migliorare il comfort del paziente.

La scelta della superficie antidecubito più appropriata deve considerare:

• efficacia: un algoritmo della Wound, Ostomy and Continence Nurses Society permette di identificare tra le tipologie di presidio quelle più appropriate in base ai parametri della scala di Braden (umidità cutanea e mobilità). Per la maggior parte dei pazienti del nostro studio sono utilizzabili sia superfici reattive a bassa pressione costante, sia superfici attive con pressioni alternate.
• comfort: visto le problematiche legate al dolore, all’allettamento ed all’insonnia risulta fondamentale identificare un presidio che sia confortevole. Una recente revisione di letteratura mette in risalto come questo sia un aspetto trascurato e poco indagato. La Npuap suggerisce la possibilità di avere più tipologie di superfici e di valutare con il paziente quella più confortevole.

I limiti del presente studio sono rappresentati dal numero limitato dei pazienti osservati, dalla ridotta sopravvivenza e dalla scarsità dei lavori scientifici presenti in letteratura; per tale motivo sarebbe necessario uno studio più ampio che comprenda un maggior numero di pazienti, includendo anche quelli in una fase più precoce di malattia.

Nicoletta Crosignani, infermiera Hospice La casa di Iris (Piacenza)

Raffaella Bertè, Rete Cure Palliative AUSL di Piacenza, dipartimento di oncoematologia

Giovanna Albini, Hospice La casa di Iris (Piacenza)

Monica Bosco, Rete Cure Palliative AUSL di Piacenza, dipartimento di oncoematologia

Desita Sopova, studentessa Corso di laurea in Scienze Infermieristiche Università di Parma