Per versamento pleurico si intende un accumulo di liquido all’interno della cavità pleurica che può essere dovuto a patologia polmonare, pleurica o extrapolmonare. L’assistenza al paziente con questa patologia richiede all’infermiere la conoscenza delle cause sottostanti e delle diverse possibilità di trattamento, sia in acuto che in cronico.

Fisiologia polmonare e fisiopatologia del versamento pleurico

Il versamento pleurico è di rado un processo patologico primitivo, in quanto di solito si manifesta come conseguenza di altre malattie.

In condizioni normali, lo spazio pleurico contiene una piccola quantità di liquido (5-15 ml) che agisce da lubrificante, permettendo in questo modo di alle superfici pleuriche di muoversi senza sfregamento

Il versamento pleurico può presentarsi come complicanza di patologie, quali scompenso cardiaco, tubercolosi, polmonite, infezioni polmonari (in particolari infezioni virali), sindrome nefrosica, malattia del tessuto connettivo, embolia polmonare e tumori; in quest’ultimo caso il carcinoma broncogeno è la neoplasia più comunemente associata al versamento pleurico.

Fisiopatologia del versamento pleurico

In alcune patologie può accadere che si accumuli del liquido nello spazio pleurico, al punto da diventare clinicamente evidente; questo liquido, quasi sempre, assume una rilevanza patologica.

Il versamento pleurico, a seconda della sua origine, può essere composto da liquido relativamente chiaro oppure ematico o purulento.

Un versamento di liquido chiaro può derivare da un trasudato o da un essudato: si ha un trasudato (filtrato di plasma che esce attraverso le pareti capillari integre) quando i fattori che influenzano la formazione e il riassorbimento del liquido pleurico subiscono un’alterazione generalmente dovuta a squilibri nelle pressioni idrostatica o oncotica.

Questa presenza di trasudato indica solitamente che le membrane pleuriche non sono interessate da un processo patologico: la causa più comune di un versamento pleurico costituito da trasudato è difatti lo scompenso cardiaco.

Un essudato, ovvero uno stravaso di liquido nei tessuti o in una cavità, solitamente deriva invece da un’infiammazione provocata da sostanze prodotte dai batteri oppure da tumori coinvolgenti le superfici pleuriche.

Versamento pleurico, manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche sono generalmente quelle causate dalla malattia di base: mentre la polmonite provoca febbre, brividi e dolore toracico da pleurite, un versamento pleurico di origine tumorale può dar luogo a dispnea, difficoltà a rimanere sdraiati (ortopnea) e tosse.

La gravità dei sintomi è determinata dall’entità del versamento pleurico, dalla velocità con cui si forma e dalla patologia polmonare di base. Un versamento pleurico di rilevante quantità solitamente provoca dispnea, la quale può essere invece assente o minima qualora il versamento sia di modesta entità.

Accertamento e valutazioni diagnostiche

L’accertamento dell’area del versamento pleurico rivela all’auscultazione:

suoni respiratori diminuiti o assenti,

fremito vocale tattile diminuito

ottusità alla percussione.

Nel caso di un versamento pleurico molto esteso, l’accertamento mostra una persona con sofferenza respiratoria acuta e può essere notata anche una deviazione dalla linea mediana della trachea dal lato opposto a quello interessato.

Oltre all’esame obiettivo, la radiografia toracica, la TAC, l’ecografia toracica e la toracentesi sono utili per individuare la presenza di liquido.

Al fine di individuare l’origine del versamento pleurico, solitamente vengono effettuate delle analisi in laboratorio del liquido pleurico raccolto durante la toracentesi; in questo modo è possibile analizzarlo mediante l’utilizzo di colture batteriche, colorazioni di Gram, colorazione per bacilli alcol-acido resistenti (per la diagnosi di tubercolosi), conta dei globuli rossi e bianchi, analisi chimiche (glucosio, amilasi, lattico deidrogenasi e proteine), esame citologico delle cellule maligne e pH.

Gestione terapeutica del versamento pleurico

Gli obiettivi della terapia del versamento pleurico sono principalmente tre:

• Individuare la causa del versamento pleurico
• Impedire una nuova raccolta di liquido
• Alleviare il malessere, la dispnea e la compromissione respiratoria.

Il trattamento specifico è finalizzato alla cura della causa di base (insufficienza cardiaca, polmonite, cancro polmonare e cirrosi epatica). Se il liquido pleurico è un essudato, vengono eseguite procedure diagnostiche più estese per determinarne la causa, instaurando quindi la terapia più idonea per trattare la causa primitiva.

La toracentesi

Una delle procedure che permette di rimuovere il versamento pleurico è la toracentesi. In base alla dimensione del versamento pleurico, il liquido può essere rimosso completamente durante la toracentesi, oppure posizionando un drenaggio pleurico connesso a un sistema di raccolta con valvola ad acqua o di aspirazione al fine di evacuare lo spazio pleurico e riespandere il polmone.

Tuttavia, se la patologia di base è un tumore maligno, il versamento tenderà a riformarsi entro qualche giorno o settimana. Ripetute toracentesi producono dolore, deplezione proteica ed elettrolitica e, a volte, pneumotorace.

Per questi motivi, dopo che lo spazio pleurico è stato adeguatamente drenato, può essere eseguita una pleurodesi chimica per obliterare lo spazio pleurico e prevenire il riaccumulo di liquido.

La pleurodesi può essere effettuata con un approccio toracoscopico o attraverso un drenaggio pleurico: viene instillato o vaporizzato nello spazio pleurico un prodotto irritante (per esempio il talco). Quando si impiega il drenaggio pleurico, dopo l’instillazione del farmaco il drenaggio viene chiuso per 60-90 minuti e la persona viene aiutata ad assumere diverse posizioni per favorire una distribuzione uniforme del farmaco e per massimizzarne il contatto con le superfici pleuriche.

Il drenaggio viene quindi riaperto e può essere lasciato in sede per diversi giorni, al fine di prevenire un riaccumulo di liquido e facilitare la formazione di aderenze tra le pleure viscerale e parietale.

Altre modalità di trattamento per i versamenti pleurici di tipo maligno includono la pleurectomia chirurgica, il posizionamento di un piccolo catetere connesso ad un sistema di drenaggio per il trattamento ambulatoriale o il confezionamento di una derivazione pleuro-peritoneale, la quale è costituita da due cateteri connessi da una camera di pompaggio che contiene due valvole unidirezionali; in questo modo il liquido scorre dallo spazio pleurico alla camera di pompaggio e quindi alla cavità peritoneale.

La persona assistita pompa manualmente la camera di raccolta ogni giorno per far scorrere il liquido dallo spazio pleurico allo spazio peritoneale, dove verrà assorbito.

Versamento pleurico e assistenza infermieristica

L’assistenza infermieristica ricopre tutti gli ambiti e tutti i momenti diagnostico-terapeutici che coinvolgono il paziente.

L’infermiere prepara e posiziona la persona per la toracentesi e la aiuta e assiste per tutta la durata della procedura, assicurandosi inoltre che il materiale raccolto con la toracentesi venga quantificato, registrato ed inviato in laboratorio.

Se viene utilizzato un drenaggio pleurico e un sistema con valvola ad acqua, l’infermiere è responsabile del controllo e del monitoraggio del funzionamento del sistema e della registrazione a intervalli prestabiliti della quantità di liquido drenato.

Se viene posizionato un drenaggio pleurico per l’instillazione di talco, il trattamento del dolore rappresenta la priorità e in quest’ottica l’infermiere aiuta il paziente ad assumere le posizioni che causano la minor sofferenza possibile. Tuttavia, per consentire la diffusione del talco sulla superficie pleurica, sono importanti frequenti riposizionamenti/movimenti.

Per questo motivo è di rilevante importanza valutare e monitorare continuativamente l’intensità del dolore della persona assistita e, qualora si rendesse necessario, somministrare gli analgesici secondo prescrizione e al bisogno.

Se la persona con un drenaggio pleurico viene trattata ambulatorialmente, l’infermiere è responsabile della sua istruzione e di quella della sua famiglia in merito alla gestione e alla cura del catetere e del sistema di drenaggio.