Il pericolo di caduta del paziente in ospedale rappresenta un elemento rilevante nell'ambito della gestione del rischio clinico sia per le conseguenze per il paziente e la sua famiglia, che per i sanitari e l'azienda. La pubblicazione della Procedura Aziendale “Prevenzione e gestione delle cadute in ospedale” avvenuta nell'Azienda Usl di Rimini a Novembre del 2013 ha portato l'équipe medica e infermieristica dell'U.O. Psichiatria a una riflessione sulla necessità di attuare un progetto di miglioramento al fine di prevenire e intercettare gli assistiti a rischio caduta.  

Cadute, un fenomeno a volte sottovalutato

La caduta del paziente in ospedale può determinare lesioni che possono compromettere o peggiorare il suo stato di salute e prolungare la degenza ed avere, talvolta, dei risvolti inerenti la responsabilità sulla persona assistita e risarcimenti economici.

Nel 2014 l’Ausl di Rimini ha effettuato uno studio sulle cadute in ospedale e ha diffuso un report sugli eventi cadute avvenuti negli ospedali di Cattolica, Riccione, Rimini e Santarcangelo.

Da questi dati elaborati dalla Direzione Infermieristica e tecnica risulta che l’U.O. Psichiatria, nonostante avesse 19 posti letto e un numero di ricoveri inferiore rispetto ad altri reparti, ha comunque avuto all’anno un numero di cadute molto elevato.

Questo risultato ha spinto l’équipe medico-infermieristica dell’U.O. Psichiatria ad elaborare un progetto di miglioramento sul problema. In particolare è stato modificato il modello assistenziale nei pazienti validati a rischio caduta con un piano di assistenza specifico.

Prima di formulare schede tecniche e piani operativi è stata eseguita una vera e propria ricerca, ovvero l’analisi di tutte le schede di segnalazione caduta dal 2012 al 2015.

Questo ha contribuito ad individuare fattori di rischio per poterli intercettare preventivamente in modo da avere una riduzione drastica delle cadute.

Le caratteristiche dell’Unità Operativa Psichiatria

L’ U.O. Psichiatria dell’Ospedale Infermi di Rimini è composta dal Direttore, 6 Dirigenti Medici, 1 Coordinatore Infermieristico, 29 Infermieri e sei Operatori Socio-Sanitario (dal 2016). Il turno infermieristico si sviluppa in mattino, pomeriggio e notte.

Ad ogni turno sono presenti 4 infermieri suddivisi in quattro settori, ma in base alla complessità assistenziale un infermiere può dedicarsi completamente ad una sola persona che richiede un’assistenza elevata.

Nel 2014 è stato approvato un nuovo progetto di implementazione per l’organico OSS: da un’unità presente si è passati a sei in aderenza alle raccomandazioni regionali (circolare 16/2009).

Lavoro come infermiera nel reparto di psichiatria dell’Ospedale “Infermi” di Rimini da circa tre anni. La domanda a cui rispondo più frequentemente quando incontro colleghi ai corsi in aula è: “Com’è il reparto di psichiatria?”

Il reparto logisticamente è costituito da 3 stanze singole e 6 doppie con bagno esterno per un totale di 15 posti letto. Per accedere al reparto sono presenti due porte antisfondamento con apertura elettrica che l’apposito transponder permette di aprire e chiudere entrambe.

Un ambiente particolare rispetto ad altri reparti

Alcuni pazienti la definiscono come “casa”, perché si sentono al sicuro. Altri, invece, la considerano peggio di un carcere.

Ogni volta che si esce dalla medicheria, dal deposito biancheria, dallo smaltitoio, dalla stanza infermieri, bisogna sempre chiudere a chiave la porta per evitare l’intromissione di un paziente e quindi prevenire, per esempio, che si approprino di farmaci e di altri oggetti potenzialmente pericolosi.

Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) è dotato di caratteristiche edili ed impiantistiche per impedire o limitare occasioni di infortunio o allontanamento da parte del paziente. Le finestre sono tutte bloccate, i termosifoni sono protetti da una piccola griglia metallica, il soffione della doccia è stato installato a parete per impedire possibilità di appiglio; non sono presenti maniglioni alle pareti per l’appoggio durante la deambulazione.

Inoltre abbiamo una protezione per i raccordi dell’ossigeno e dell’aspirazione, i campanelli sono costituiti da semplici pulsanti al muro e un sistema di allarme che indica l’apertura delle porte d’ingresso.

La stanza infermieri viene utilizzata per attività burocratiche e per la supervisione dei pazienti mediante l’utilizzo dell’impianto di videosorveglianza. Quest’ultimo serve per prevenire la promiscuità e garantire la sicurezza di pazienti spesso non perfettamente in grado di autodeterminarsi.

Per avere una visione completa del reparto, la stanza infermieri è costituita da un ampio vetro antisfondamento e può capitare che i pazienti curiosi osservino, anche insistentemente, le attività che gli infermieri vi svolgono all’interno.

Fanno parte del reparto anche una sala ricreativa con divani e una televisione, una saletta fumatori, un giardino e una saletta dedicata all’assunzione dei pasti. Ovviamente tutto il mobilio presente è ancorato al pavimento per prevenire danni a cose e a persone.

L’infermiere in Psichiatria

Un’attività importante fra quelle che l’infermiere di psichiatria svolge nel momento dell’accertamento è il “filtro”, ovvero controllare ogni effetto personale del paziente (informandolo e richiedendone la collaborazione là dove risulti necessario e possibile), ritirare il materiale potenzialmente pericoloso (forbici, coltelli, lamette, lacci, collant, carica batterie, accendini, stoviglie, materiale in vetro, farmaci, sostanze d’abuso, alcool, ecc.) e consegnarlo immediatamente ai familiari (se possibile) o custodirlo in appositi locali riservati agli operatori fino al momento in cui sarà possibile consegnarlo ad un familiare o fino alla dimissione e offrire la possibilità di usufruire di una cassaforte per oggetti di valore e denaro.

Il ricovero in Psichiatria

Il ricovero in Psichiatria può avere caratteristiche di volontarietà o di obbligatorietà.

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) rappresenta una procedura burocratica per mezzo della quale è possibile ricoverare coattivamente (ossia contro la volontà della persona) un soggetto, in un servizio psichiatrico ospedaliero.

Tuttavia, affinché il TSO possa aver luogo, devono necessariamente coesistere tre condizioni:

• presenza di patologia psichiatrica che necessita di urgenti interventi terapeutici;
• rifiuto del trattamento da parte del soggetto;
• impossibilità di adottare misure extra ospedaliere tempestive.

Un ricovero in regime di TSO viene eseguito, ad esempio: quando un paziente rifiuta ripetutamente i farmaci determinando a sua volta un aggravamento della malattia, quando un paziente presenta comportamenti molto nocivi (autodiretti e/o autodiretti) e la presenza di un tentativo anticonservativo.

Come viene effettuato un T.S.O?

Prima di tutto ci deve essere una proposta di ricovero da parte di un medico dopo aver visitato il paziente. La proposta deve essere convalidata da un secondo medico anch’egli dopo aver visitato il soggetto.

Entrambi i medici redigono un certificato che attesta la presenza delle condizioni che giustificano la richiesta di un trattamento sanitario obbligatorio. I certificati devono essere inoltrati al Sindaco perché è la massima autorità sanitaria sul territorio. Il Sindaco o un suo delegato, dopo aver letto i certificati dispone, per mezzo di un’ordinanza, il ricovero coatto presso un reparto psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC).

Il ricovero a questo punto dura 7 giorni e alla scadenza è prevista la possibilità di rinnovo. Il ricovero può essere in qualsiasi momento trasformato in trattamento volontario facendo così decadere il provvedimento del Sindaco.

Valutazione del rischio

Nell’U.O. SPDC è presente un’importante scala di valutazione del rischio comportamentale auto/etero diretto e sistemico. Questa scala deve essere compilata al momento dell’ingresso dal medico e dall’infermiere che gestiscono il ricovero.

La rivalutazione del paziente deve essere effettuata ogni giorno preferibilmente durante il briefing. La scala dovrà essere compilata solo in caso di eventuali variazioni delle condizioni cliniche comportamentali del paziente.

Il grado di rischio verrà riportato ad ogni turno nella documentazione infermieristica. Una valutazione andrà inoltre effettuata prima del trasferimento ad altra unità operativa o struttura e prima della dimissione, per facilitare la continuità assistenziale.

Gli operatori andranno a valutare il paziente con un punteggio compreso da 1 a 4 per ogni item (1 rischio lieve, 2 rischio medio, 3 rischio elevato e 4 non valutabile):

• nel rischio auto-diretto si valuta se c’è la presenza di: ideazione suicidaria ad alta o bassa intensità, un’anamnesi familiare positiva, una condizione di salute mentale ad alto rischio e la presenza di abuso da alcool e/o altre sostante;
• con il rischio etero-diretto si analizza se il paziente manifesta atteggiamenti fisici e/o verbali di aggressione nei confronti di operatori, oggetti o altri pazienti;
• poi viene valutato l’allontanamento: se il paziente tenta di uscire dal reparto forzando le porte, se ha una elevata quota di insofferenza nei confronti dell’ambiente e minaccia la fuga;
• infine si analizza la presenza di comorbilità: si va a segnalare il punteggio più o meno elevato a seconda della presenza di patologie concomitanti organiche (patologie cardiache, respiratorie, neurologiche, ortopediche, ecc.).

Rischio cadute in Psichiatria: il progetto di ricerca

La pubblicazione della Procedura Aziendale “Prevenzione e gestione delle cadute in ospedale” avvenuta nell'Azienda Usl di Rimini a Novembre del 2013 ha portato l'équipe medica e infermieristica dell'U.O. Psichiatria a una riflessione sulla necessità di attuare un progetto di miglioramento al fine di prevenire e intercettare gli assistiti a rischio caduta.

Materiali e metodi

Preliminarmente all’attuazione del progetto è stata svolta una vera e propria ricerca. Sono stati raccolti, studiati ed infine elaborati i dati delle schede di caduta compilate dagli infermieri dall’anno 2012 al 2015.

Questa elaborazione ha poi contribuito alla formulazione di interventi che hanno permesso di ridurre il numero delle cadute.

Trattandosi di un reparto strutturato per ridurre il rischio suicidario ed etero-diretto non è stato possibile posizionare corrimano o maniglioni d'appoggio da usare durante gli spostamenti con un deficit nella marcia.

Per quanto riguarda i servizi igienici è stata inoltrata una richiesta per la ristrutturazione in modo da poter avere un accesso diretto dalla camera di degenza, ma ancora non ci sono state risposte in merito dagli uffici tecnici.

Nell'ottica di un'innovazione riguardante il rischio caduta per i pazienti ricoverati in U.O. Psichiatria è stato effettuato un incontro con lo staff medico e infermieristico dell’U.O. Psichiatria e i Responsabili della Gestione del Rischio Clinico e la Direzione Infermieristica e Tecnica con lo scopo di avere un supporto e delle indicazioni per poter formulare un progetto di miglioramento.

La procedura aziendale non riusciva ad intercettare i rischi caduta della nostra U.O. in quanto le cadute riscontrate riguardavano per la maggior parte pazienti con età inferiore ai 65 anni (la procedura aziendale prevede la valutazione del rischio caduta alle persone con età >65 anni) e al momento del ricovero questi avevano una deambulazione stabile.

La terapia farmacologica

La difficoltà era rappresentata dall’individuare quando e quanto la terapia farmacologica prescritta al momento del ricovero o durante il ricovero alterasse in modo rilevante lo stato di coscienza e la stabilità della marcia.

Insieme al gruppo di lavoro si è invitata l'équipe medica a porre maggior attenzione sulle terapie più rischiose per l'equilibrio e la stabilità della marcia. Per esempio, si preferisce somministrare farmaci con emivita minore rispetto alle benzodiazepine ai pazienti instabili nella marcia; in questo modo risultano essere meno confusi, soprattutto nelle ore notturne.

Interventi infermieristici

L'équipe infermieristica è stata invitata ad una pianificazione assistenziale standardizzata per tutti gli operatori in modo che gli interventi da attuare fossero definiti e omogenei.

Come prima cosa, per aderire alla procedura aziendale di prevenzione delle cadute, abbiamo integrato la valutazione del rischio caduta insieme alla scala di valutazione del rischio comportamentale. In questo modo la valutazione del rischio caduta è eseguita per tutti i tipi di pazienti e quindi non solo per gli over 65.

La nuova scheda di pianificazione assistenziale

L’U.O. di Psichiatria ha creato una propria scheda di pianificazione assistenziale per prevenire la caduta. L’infermiere che ha in carico un paziente classificato a rischio caduta durante e/o al termine del turno lavorativo dovrà compilare il modulo segnalando con delle crocette tutti gli interventi che ha attuato durante le ore lavorative con lo scopo di evitare l’evento avverso.

Un’altra tecnica attuata nel nostro reparto per sensibilizzare maggiormente gli operatori sulla prevenzione delle cadute è stato quello di apporre un alert che viene aggiornato ogniqualvolta si presenti una caduta.

Solo successivamente al 2014 i letti di degenza sono stati sostituiti con quelli elettrici, regolabili anche in altezza; negli anni precedenti, l’impossibilità di regolare l’altezza dei letti ha rappresentato un grande e importante fattore di rischio caduta nell’U.O Psichiatria.

Il rischio caduta è stato introdotto con la procedura aziendale “PG 67 DIR. SAN 000 Rev 01 del 10/12/2013 Prevenzione e gestione delle cadute in ospedale”. Questa prevede la presenza di etichette in cartella clinica e il cartello al letto del paziente per sensibilizzare l’operatore a porre una maggior osservazione e assistenza al paziente al fine di prevenire un evento avverso.

Tutte queste piccole, ma importanti strategie hanno permesso di migliorare i nostri risultati.

Risultati di cinque anni e monitoraggio

Mettendo a confronto i dati del biennio 2012 e 2013 si può affermare che il numero delle cadute è molto simile tra loro: la differenza è di un solo paziente. Un fattore che prevale per entrambi gli anni è lo stato di coscienza del paziente che risulta orientato nello spazio e nel tempo. In minima parte risultavano assopiti rispettivamente 6 pazienti nel 2012 e 8 nel 2013.

Il numero dei pazienti caduti si è ridotto notevolmente nel 2014: ben 21 casi rispetto ai 30 nel 2012 e 29 nel 2013.

Il miglior risultato è stato raggiunto nel 2015: solo 8 pazienti hanno subito una caduta. Nella maggior parte degli eventi il paziente era solo ed è caduto nella propria camera. Le conseguenze principalmente riscontrate in seguito al trauma sono state le contusioni e le escoriazioni, ma in 12 casi nel 2012, 11 nel 2013, 9 nel 2014 e 6 nel 2015 la caduta non ha provocato nessun tipo di danno al paziente evitando quindi di dover attuare un accertamento e/o un provvedimento.

Questi dati evidenziano come sia strettamente necessario informare e coinvolgere tutti coloro che a vario titolo si occupano dell'assistenza sul problema delle cadute, fino ad ora sottovalutato, ingenerando la falsa sensazione che il problema sia poco importante e non meriti una particolare attenzione.