La Unità Operativa Post-Acuti di Rimini è conosciuta a livello nazionale per essere una delle poche a totale conduzione Infermieristica. Il reparto si rivolge a persone affette da più patologie croniche coesistenti e contemporaneamente incidenti sulle condizioni di salute dell’assistito. Il paziente ricoverato in questo ambito non viene valutato solo per le sue condizioni cliniche, ma anche in base allo status socio-familiare, ambientale e soprattutto per l’accessibilità alle cure.

Storytelling experience: il Post-Acuti di Rimini

La letteratura scientifica internazionale è ricchissima di esperienze relative al “post acute care”, inteso come fase intermedia di malattia e, seppur con lievi differenze di contesto, ogni Paese in cui sia stato implementato questo modello, ha attribuito agli infermieri la responsabilità organizzativa e gestionale di queste strutture, sia territoriali che ospedaliere.

Le motivazioni della nascita dell’assistenza post acuta risiedono in almeno quattro transizioni che hanno modificato il quadro di riferimento dei bisogni di salute negli ultimi decenni:

• epidemiologica (invecchiamento della popolazione, aumento delle malattie croniche, ecc.);
• demografica;
• sociale;
• organizzativo-gestionale (domanda impellente di posti letto per acuti, dimissioni precoci, ricoveri inappropriati, ecc.).

L’assistenza nella fase post acuta è cresciuta moltissimo negli ultimi anni, in quanto ritenuta fondamentale nel sostenere le persone nel passaggio dai servizi per acuti al proprio domicilio.

In Emilia Romagna già dal 1997 gli obiettivi di politica sanitaria, proprio per dare risposta ai nuovi bisogni di salute, hanno reso possibile l’apertura, in vari ospedali, di Unità Operative di Post Acuzie a gestione infermieristica.

Rafforza questo orientamento anche la Legge “Balduzzi, la quale sottolinea la necessità di ridurre i posti letto ospedalieri a carico del Servizio Sanitario Regionale ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie.

A Rimini l’esperienza di Unità operativa Post Acuti a gestione infermieristica nasce già dal 2002. La tipologia di assistiti negli anni si è notevolmente modificata, tanto che oggi il target a cui ci si rivolge è quello che corrisponde ad una persona affetta da più patologie croniche incidenti contemporaneamente (comorbidità o multimorbidità), le cui esigenze assistenziali sono determinate non solo da fattori legati alle condizioni cliniche, ma anche da altri determinanti (status socio-familiare, ambientale, accessibilità alle cure, ecc.).

I pazienti post acuti sono persone che, pur avendo superato la fase acuta di malattia, non sono ancora in grado di rientrare al proprio domicilio per la persistenza di problematiche assistenziali o per la presenza di contesti socio familiari “fragili” o “inadeguati” e per i quali risultano necessari interventi assistenziali che si collochino nella fase di assistenza intermedia tra ospedale e territorio.

Nell’Unità Operativa Post Acuti afferiscono persone con grande trasversalità di provenienza delle unità operative per acuti e i criteri di trasferibilità fanno riferimento ad un quadro clinico relativamente stabilizzato, un inquadramento diagnostico pressoché concluso ed un programma di cura definito.

Il paradigma per il nuovo modello assistenziale non può certamente essere solo quello biomedico, ma serve rivolgersi ad un modello bio-psico-sociale, che sappia dare risposte coerenti ai nuovi bisogni di salute delle persone e che sappia integrare in maniera funzionale le competenze di ogni professionista che viene coinvolto nel progetto di cura della persona.

Si tratta di un livello di assistenza che richiede una complessa organizzazione e una consolidata competenza gestionale, dal momento che il servizio offerto deve flessibilmente adattarsi agli obiettivi di cura, alle specifiche condizioni cliniche e socio-familiari delle persone ricoverate e delle loro famiglie, nonché alle esigenze del sistema.

La realizzazione della presa in cura avviene attraverso degli elementi cardine dell’assistenza, quali:

• assistenza centrata sulla persona, considerato l’elemento caratterizzante dell’unità operativa Post Acuti. Gli infermieri clinici, attraverso la pianificazione assistenziale con tassonomie internazionali (denominate Nanda-I, NOC e NIC), sono in grado di essere consapevolmente autonomi e capaci di reggere il peso delle responsabilità e sono soprattutto in grado di dimostrare gli outcomes/esiti prodotti dai loro interventi e da quelli del personale di supporto da loro coordinato;
• coinvolgimento dei familiari, intesi come risorsa fondamentale che viene coinvolta nelle attività per l’apprendimento delle tecniche assistenziali; per questo motivo l’ingresso è libero dalle 7.00 alle 22.00, proprio per favorire la loro presenza;
• continuità assistenziale interna ed esterna, attraverso un piano di dimissione gestito dalle infermiere case manager che inizia già in terza giornata di degenza ed una lettera di continuità assistenziale per fornire suggerimenti alla corretta gestione delle problematiche assistenziali che permangono;
• centralità del lavoro multidisciplinare, con un programma di cura che coinvolge diversi professionisti, i quali devono integrarsi in maniera funzionale nella logica dell’interdipendenza.

I dati

Dimissioni difficili

Per dimissione difficile si intende la dimissione di quei soggetti la cui assistenza, superata la fase acuta della malattia, comporta un carico economico, umano ed organizzativo non facilmente risolvibili dall’assistito o dai suoi familiari, tali da indurre un ritardo nella dimissione ed un necessario coinvolgimento dei Servizi Territoriali. La media nazionale delle dimissioni difficili si aggira intorno al 4% e nelle Medicine intorno al 7%. Nel 2015 nel Post Acuti la percentuale ha raggiunto livelli del 12%. La motivazione è da ricercare nella vocazione dell’unità operativa e nelle capacità del gruppo professionale di gestire le interfacce con i Servizi territoriali.

Esiti assistenziali

Il gruppo assistenziale ha dimostrato, attraverso i piani assistenziali, di aver raggiunto i risultati pianificati nel 94% delle situazioni. I casi di non raggiungimento sono riferibili a riacutizzazione del problema clinico, a sopravvalutazione delle capacità dell’assistito e/o a scarsa collaborazione dello stesso.

L’esperienza di questi anni di Post Acuti a direzione infermieristica consente di sottolineare come la disciplina infermieristica sia in grado di addurre un valore aggiunto nella gestione delle unità operative ospedaliere o territoriali e tale valore è riconducibile a:

• capacità di erogare assistenza realmente centrata sulla persona e non sul “caso clinico”;
• offerta di risposte di salute appropriate ai bisogni reali delle persone, che sono prevalentemente di natura cronica, quindi con prevalenza di bisogni assistenziali e non medici;
• miglioramento delle competenze professionali degli infermieri, grazie alla trasversalità delle problematiche cliniche ed assistenziali da gestire, proponendo un modello alternativo al demansionamento ricorrente;
• apporto di un vantaggio economico al sistema, in quanto non è soggetto a DRG ma a valorizzazione della giornata di degenza e il costo del personale medico non rientra in quelli dell’unità operativa.

Tutte le innovazioni necessitano di fiducia ed impegno, specie in un settore come quello della salute dove fino ad oggi il retaggio storico-culturale della professione infermieristica ha privilegiato interventi di tipo collaborativo.

Oggi la professione infermieristica, anche attraverso l’esperienza dell’Unità Operativa Post Acuti e di tutte le altre realtà a gestione infermieristica, ha dimostrato di possedere conoscenze teoriche avanzate e scientificamente supportate, un metodo di lavoro ed un linguaggio disciplinare specifico, conoscenze cliniche avanzate ed esperienze ampiamente validate, che consentono di affrontare a testa alta le nuove sfide professionali che il Sistema Sanitario Nazionale e Regionale sta affrontando.