Ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 24000 interventi chirurgici di chirurgia bariatrica: gli interventi più comuni sono la sleeve gastrectomy, il by pass gastrico ed il mini by pass gastrico; negli ultimi anni il ricorso al bendaggio gastrico si è ridotto per via dei risultati contrastanti. Gli interventi si suddividono in: restrittivi, malassorbitivi e misti.

Chi può sottoporsi agli interventi di chirurgia bariatrica?

Tutte le persone con un'età compresa tra i 18 e 65 anni con obesità di terzo grado e cioè con un indice di massa corporea maggiore di 40, oppure con un'obesità di secondo grado associata ad una malattia legata al sovrappeso e cioè diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia, apnee notturne severe e patologie ortopediche che beneficino d'una diminuzione del calo ponderale.

Naturalmente oltre a queste caratteristiche è necessario eseguire prima di ogni intervento una valutazione da parte di un nutrizionista ed una valutazione psicologica che permetta di evidenziare la possibilità di aderire al programma pre e post-operatorio.

In particolare è necessario comprendere se il paziente abbia compiuto in passato almeno un tentativo serio di dieta correttamente condotta; è inoltre fondamentale indagare il rapporto con il cibo, la presenza o meno di disturbi psicologici e la volontà e capacità ci collaborazione nell'aderire al programma terapeutico indicato. Da ciò si evince che la corretta riuscita di un intervento è legata ad un rapporto fondamentale tra il chirurgo, lo psicologo ed il nutrizionista.

Quale tipo di intervento eseguire?

Non esiste un intervento migliore di un altro o il miglior intervento in assoluto, ma c'è l'intervento migliore per quel singolo paziente, perché attraverso le sue abitudini di vita, il suo tipo di alimentazione e le sue condizioni psicologiche, si potrà scegliere se eseguire un intervento chirurgico di tipo restrittivo o malassorbitivo oppure un intervento misto, tutto ciò prendendo in considerazione anche le complicanze legate all'obesità ed in particolare il diabete mellito. Infatti l'inefficacia dei vari interventi è caratterizzato dal mancato raggiungimento del calo ponderale o dalla ripresa di peso, dal mancato miglioramento del diabete o dal mancato raggiungimento nella riduzione delle comorbilità.

Rischi legati all'intervento chirurgico

La percentuale di complicanze, indipendentemente dal tipo di intervento, è di circa il 4%: in particolare si possono verificare emorragie post-operatorie che possono necessitare un re-intervento, comparsa di ascessi o fistola legate alla mancata tenuta delle suture eseguite.

Perché eseguire un intervento di chirurgia bariatrica?

Nella maggior parte degli studi scientifici condotti su scala mondiale si è evidenziato che, nei pazienti obesi che aderiscono in maniera corretta e continuativa ad un programma nutrizionale e psicologico si ottiene un'efficace risoluzione del peso corporeo stabile solo nel 10 %, mentre nel restante 90 % si ottiene una ripresa del calo ponderale a circa 2 anni e un ritorno al rischio di sviluppare malattie correlate con l'obesità.

Al contrario nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, seguiti in maniera continuativa per 5 anni da uno psicologo e da un nutrizionista, la percentuale di mantenimento di un peso corporeo ottimale e di una riduzione delle complicanze legate alla obesità è di circa l'85 %. Ciò indica che la chirurgia bariatrica ed in particolare gli interventi di sleeve gastrectomy e di by pass, permettono di mantenere un peso corporeo adeguato con una riduzione efficace dei rischi legati al sovrappeso.

Le tipologie di intervento

Bendaggio gastrico regolabile

Diversamente dagli altri interventi, esso non comporta l'asportazione o la sezione di visceri, né la creazione di cortocircuiti (bypass). Consiste nel posizionamento di una protesi di silicone circolare regolabile attorno alla porzione superiore dello stomaco, in modo da ottenere un piccolissimo " neo-stomaco" che accoglierà il cibo proveniente dall'esofago.

Alla protesi è collegato un tubo sottile che a sua volta è collegato ad un serbatoio che viene posizionato sotto la pelle in modo da poter calibrare ambulatorialmente il diametro del neo stomaco, aggiungendo o sottraendo piccole quantità di soluzione fisiologica mediante iniezione nel serbatoio.

Plicatura gastrica

Consiste nella riduzione dell'80% circa della capacità dello stomaco attraverso suture (da una a tre) praticate in progressione a partire dalla grande curva dapprima a punti staccati e poi in sutura continua.

Può essere utilizzata anche in aggiunta al posizionamento del bendaggio gastrico o successivamente. I risultati sono contraddittori e sembra che vi sia una ripresa del peso dovuta alla lenta dilatazione nei mesi successivi dello stomaco.

Diversione bilio-pancreatica e duodenal switch

Consiste nella creazione di una tasca gastrica di piccole dimensioni, previa resezione parziale dello stomaco. Il duodeno viene sezionato 2-3 cm distalmente al piloro e l'intestino tenue viene sezionato a circa 300 cm.

Si esegue ana anastomosi (unione) tra lo stomaco e l'ileo ed un'altra tra l'ileo e l'ileo in modo tale da avere un tratto alimentare du 250 cm ed un tratto comune di 50 cm. La variante del duodenal switch prevede la creazione di uno stomaco sezionato verticalmente.

Bypass gastrico

Consiste nella creazione di una tasca gastrica molto piccola (20-30ml) che viene anastomizzata (unita) all'intestino tenue. Una seconda anastomosi viene eseguita tra l'ansa alimentare e quella bilio-pancreatica. Questo permette una riduzione dell'assorbimento a seconda della lunghezza dell'ansa alimentare.

Mini gastric By-pass (MGB)

Consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica di circa 60 ml esclusa dallo stomaco rimanente e collegata all'intestino tenue mediante anastomosi termino-laterale a una distanza dal duodeno non standardizzata, comunque a circa 200 cm.

Essendo procedura ancora in fase di studio, necessita l'obbligo di inserire i dati nel registro SICOB (Societa Italiana Chirurgia dell'Obesità), al fine di osservarne i risultati.

Sleeve gastrectomy

Consiste nella resezione verticale lungo la grande curvatura dello stomaco di circa 4/5 asportando completamente il fondo gastrico. La creazione di un tubulo gastrico determina la possibilità di un minor introito di cibo, ma altera anche la secrezione di ormoni responsabili dell'appetito. E' l'intervento che negli ultimi anni ha riscosso un maggior successo tra i chirurghi per i risultati positivi ad esso correlati.