“Sintesi delle consensus dal 2011 al 2013 relative alla Nurse Session”

F.Mugelli - R. Ridolfi– A. Monesi – C. Tacconi – O. Dell’Arciprete – S. Musolesi – F. Cordenons

BOLOGNA. Obiettivo raggiunto, punto di arrivo, traguardo, si potrebbe parlare di tutto ciò a ragion veduta, ma in questo particolare caso sarebbe più corretto definirlo come l’individuazione di un punto fermo lungo il cammino, soprattutto se si pensa all’argomento cui ci si riferisce, in che termini se ne parla e il numero di variabili messe in gioco.

Il gruppo di lavoro è rimasto impegnato per tre anni al fine di determinare una linea di indirizzo valevole per l’infermiere che si trovi a gestire un paziente politraumatizzato e nell’individuazione di una figura infermieristica di riferimento nel percorso clinico assistenziale del paziente dal momento dell’arrivo in ospedale sino al ricovero in Unità Operativa.

Il politrauma rappresenta una patologia ad elevata complessità a cui tutt’oggi non è stato possibile assegnare una definizione univoca ed approfondita. Essa viene descritta come la presenza nel paziente “di una o più lesioni traumatiche ad organi o apparati differenti con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali" che entrano in gioco contribuisce a creare una casistica sempre diversa a cui non è possibile approcciarsi in maniera standardizzata. Si possono comunque identificarne gli elementi comuni e lavorare affinché tutti gli operatori adottino comportamenti condivisi nella totalità dei casi.

Dal 2011, nell’ambito del Trauma Update, si è riunito un team di esperti multidisciplinare che, in base alle evidenze scientifiche riscontrate in letteratura, ha fornito riposte ad una serie di domande comprese nel più ampio tema riguardante gli ambiti di competenza infermieristica. Il progetto ha avuto avvio nel 2011. Il gruppo composto da infermieri e medici con specializzazioni in diversi settori quali anestesia e medicina legale, provenienti da diversi contesti organizzativi italiani, si è riunito per definire il ruolo dell’infermiere nella gestione del paziente con politrauma, determinandone le caratteristiche del percorso formativo specifico, il livello di autonomia ed evidenziando l’importanza dell’inserimento di una nuova figura di riferimento, denominata Trauma Nurse Coordinator (TNC).

Il team di esperti ha dapprima valutato la reale necessità di garantire continuità assistenziale al politraumatizzato considerando le possibili situazioni che si vengono a creare dal momento dell’arrivo del paziente in Pronto Soccorso sino al suo ricovero in rianimazione o in degenza. Essendo il percorso caratterizzato da vari step (prima stabilizzazione, diagnostica in radiologia.

L’elevata quantità di variabili Manuale ATLS, American College of Surgeons, Ottava edizione, Chicago 2008 trasporto in Unità Operativa, intervento di specialisti etc) si è giunti alla conclusione che si, il caso richiede sicuramente un elevato grado di continuità assistenziale. Ciò può essere garantito dall’unica figura che rimane sempre presente durante tutto il processo clinico assistenziale, ossia l’infermiere.

In generale viene reputato adatto l’impiego di infermieri con competenze avanzate che abbiano seguito un percorso formativo specifico integrato nel sistema organizzativo di appartenenza, connotato da una base didattica definita “entry level”, che introduca al tema dell’assistenza al trauma, dall’utilizzo di simulazioni, dallo studio dei protocolli e da un riconoscimento formale da parte dell’azienda. Più un infermiere acquisisce nuove competenze mediante la formazione, più il proprio grado di autonomia sarà elevato.

In riferimento alla prima fase di stabilizzazione del paziente è preferibile l’impiego di infermieri con livelli alti di competenza in quanto il rischio evolutivo espone la persona assistita a maggiori rischi per la propria salute. Nelle fasi successive il livello di autonomia infermieristica può essere mantenuto mediante la costruzione di protocolli condivisi per i diversi ambiti assistenziali come per esempio quello dell’analgosedazione.

Nello specifico si potrebbe ipotizzare l’inserimento di una figura attualmente non esistente in Italia ma presente in altri stati come i Paesi Anglosassoni che ricopre il ruolo di Trauma Nurse Coordinator, un infermiere con formazione specialistica che ricopre il ruolo di case manager, garantendo in questo modo continuità assistenziale durante tutto il processo diagnostico terapeutico.

Egli avrà funzione principalmente gestionale e sarà in grado di delegare e pianificare le attività, promuovere il miglioramento, fornire supporto ai colleghi, valutare i dati e verificare il raggiungimento degli obiettivi in base alle strategie adottate. La sua formazione è di tipo specialistico e la propria esperienza conta almeno tre anni nel campo del trauma system in associazione con competenze di ricerca, risk management e conoscenza del sistema di qualità e del registro traumi.

Caratteristiche fondamentali di questa figura sono la comunicazione, che deve considerare un buon approccio con parenti, pazienti, colleghi e caratteri difficili sia in termini di verbale che di non verbale, e le capacità di leadership e di problem-solving. Scopo ultimo è quello di migliorare la rete fungendo da collante tra i servizi multidisciplinari coinvolti.

Pensando alla realtà italiana si potrebbe ritenere proponibile la figura di “trauma case manager”, rivestita da un infermiere esperto che abbia acquisito competenze avanzate specifica per i percorsi diagnostico terapeutici per la persona vittima di trauma e che possieda capacità di leadership e comunicazione.Le sue funzioni sono state definite nei seguenti termini:

• Costruisce e supervisiona i percorsi clinico assistenziali evidenziandone le criticità;

• Svolge attività di tutoring/coaching;

• Svolge attività di ricerca e promuove l’implementazione di linee guida e condivisione delle procedure;

• Promuove la raccolta dati e la pubblicazione degli stessi;

• Svolge attività epidemiologica (integrato nel registro traumi)

• Promuove programmi educativi di prevenzione in merito al trauma;

• Promuove la diffusione e condivisione della best practice;

• È un riferimento per il controllo degli indicatori di qualità per l’assistenza;

• Identifica i fabbisogni formativi e progetta di conseguenza lo sviluppo e l’attuazione dei percorsi formativi;

• Collabora con l’area risk management per la patologia traumatica, quale referente.

Durante il Trauma Update si è visto come la continuità assistenziale sia una criticità importante a cui porre maggiore attenzione attraverso miglioramenti organizzativi quali la formazione continua specifica e l’inserimento di una figura di riferimento. L’ultimo anno, il 2013, è invece stato dedicato alla fase più rischiosa per il politraumatizzato durante tutto il percorso clinico assistenziale, quella in cui la continuità assistenziale e la presenza di un trauma case management diventano fondamentali, ossia il trasporto del paziente, che sia esso intra o inter ospedaliero.

Il punto di partenza per definire le caratteristiche del trasporto è la valutazione del paziente, a cui deve essere attribuito un livello di complessità in modo da poter organizzare le fasi successive, mediante l’utilizzo di strumenti condivisi come per esempio la scala suddivisa per classi proposta da SIAARTI.

Il personale preposto al trasporto deve essere adeguatamente formato sia in termini di competenze avanzate in riferimento alla patologia trattata che di conoscenze degli spazi e percorsi, di presidi utilizzati e di sicurezza.

Anche se l’esperienza sul campo è utile al mantenimento delle competenze (ed è proporzionale alla casistica trattata) è necessario promuovere l’esperienza della simulazione e se possibile certificarla. Sarebbe auspicabile l’intervento di un team dedicato per il trasporto ma tale eventualità non è al momento applicabile nella nostra realtà.

Per quanto riguarda la strumentazione per il trasporto del paziente politraumatizzato è necessario applicare monitoraggio di FC, FR, NBP, SpO2, IBP, ETCO2 a tutti i pazienti dalla classe tre nella scala proposta da SIAARTI, ed aggiungere il controllo della temperatura nei percorsi a lunga distanza. La componente che è indispensabile prendere in considerazione è quella della riduzione dell’errore, che può essere implementata mediante l’utilizzo di check list semplici e condivise e che vengano controllate attraverso audit clinici e feedback al gruppo che le utilizza.

La raccolta dati rappresenta un secondo mezzo per analizzare gli eventi ed apportare modifiche se necessarie in modo da ridurre l’errore.

In questo caso sarebbe rilevante adottare una scheda clinica integrata dedicata contenente dati pregnanti ed inserirla in un database nazionale. L’attenzione si è spostata infine verso il trasporto extraospedaliero che, oltre alle indicazioni precedentemente descritte, differisce per particolare interesse verso il tema della sicurezza personale dell’operatore, che prevede utilizzo di dispositivi di protezione individuale e per il paziente mediante l’uso di cinture di sicurezza e corretta mobilizzazione.

Il lavoro al Trauma Update non è ancora terminato, altre variabili necessitano di essere prese in considerazione, e le cose, questo tipo di cose, per quanto subiscano evoluzioni, non possono dirsi mai concluse.

La bibliografia e documenti relativi gli eventi è possibile visualizzarla alla seguente pagina web: www.riaonweb.it